醫(yī)生手記 | 應(yīng)對(duì)性早熟：外界刺激引發(fā)早發(fā)育問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療是關(guān)鍵！
2024-11-15
作者：林瑾
來(lái)源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
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現(xiàn)在女童性早熟話題已漸漸進(jìn)入大眾的視野，隨著生活水平的提高、生活環(huán)境的變化及壓力增大，女童性早熟的發(fā)現(xiàn)年齡也越來(lái)越早。廈門(mén)市兒童醫(yī)院少兒婦科林瑾醫(yī)生就碰到一個(gè)真實(shí)的特殊病情。
一早門(mén)診，一個(gè)母親急沖沖地進(jìn)來(lái)：
“醫(yī)生，麻煩幫我的孩子檢查一下外陰?！?
“孩子呢？”
“她在門(mén)外，不肯進(jìn)來(lái)?！?
“那你先和我說(shuō)說(shuō)?！?
林醫(yī)生耐心地和家長(zhǎng)溝通。
原來(lái)是個(gè)6歲多的女孩，在外地剛上一年級(jí)，家長(zhǎng)外出工作較忙，監(jiān)控發(fā)現(xiàn)患兒可能在學(xué)校被男同學(xué)摸外陰2個(gè)月余，現(xiàn)內(nèi)褲可見(jiàn)很多黃色分泌物，雙側(cè)乳房明顯增大，患兒哭鬧，抵觸心理明顯，拒絕檢查。否認(rèn)曾口服“燕窩”等營(yíng)養(yǎng)品，既往史無(wú)特殊，出生時(shí)無(wú)假月經(jīng)。家族史無(wú)特殊，母親無(wú)性早熟病史。
過(guò)了很久，小女孩一進(jìn)診室就抱頭蹲下并藏在窗簾后，身心極度抗拒，家長(zhǎng)反復(fù)開(kāi)導(dǎo)1小時(shí)后才做了體檢：身高117cm，體重20kg，雙乳II度，可摸到硬結(jié)約2cm，觸痛（+），乳暈無(wú)著色，腋毛未見(jiàn)，全身未見(jiàn)牛奶咖啡斑，外陰幼女型，陰毛I(xiàn)度、紅，可見(jiàn)明顯小陰唇發(fā)育肥大，色素沉著黑明顯，處女膜明顯增厚，陰道口少量白色分泌物，肛查未及異常。
彩超檢查提示：雙乳發(fā)育乳腺？左側(cè)2.5cm*2.3cm*0.9cm，右側(cè)2.7cm*2.6cm*0.8cm，發(fā)育子宮、前位、宮體大小約3.2cm*2.2cm*1.7cm，內(nèi)膜線清，內(nèi)膜厚0.5cm，卵巢：右側(cè)卵巢見(jiàn)直徑大于0.4cm卵泡數(shù)1個(gè)。左側(cè)卵巢內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)大小約2.5cm*1.4cm*1.5cm，提示：左側(cè)卵巢內(nèi)液性病變——囊腫？骨齡：約6歲。
檢驗(yàn)檢查：生長(zhǎng)激素14.312ng/ml，升高。生殖道分泌物培養(yǎng)：72h生殖道混合菌群。雌激素六項(xiàng)：雌二醇1557pmol/L，睪酮＜0.0868nmol/L，黃體生成素＜0.300IU/L，孕酮1.14nmol/L，泌乳素490mIU/L，卵泡刺激素＜0.300IU/lL。CA125 10.7U/ml。CEA 0.4ng/ml。
檢查出來(lái)，雌激素1557pmol/L，其它6歲小女孩一般不高于30pmol/L。家長(zhǎng)的天塌了！林醫(yī)生問(wèn)有沒(méi)有被喂了藥物，她也不知道。林醫(yī)生詳細(xì)向患兒家長(zhǎng)交待病情，考慮6歲女童經(jīng)歷反復(fù)撫摸等類(lèi)似性行為刺激也會(huì)導(dǎo)致女童性早熟，雖然目前女童骨齡仍屬于正常范圍，但外觀已明顯乳房發(fā)育硬結(jié)，外陰發(fā)育，彩超已發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫2.5cm*1.4cm*1.5cm，雌激素提示明顯增高，特別是女童心理狀態(tài)明顯改變，抵觸心理較大。溝通后患兒家長(zhǎng)接受了診療方案：
1.女童性保護(hù)第一，建議離開(kāi)刺激環(huán)境，緩解心理。家長(zhǎng)表示已向?qū)W校及對(duì)方家長(zhǎng)協(xié)調(diào)，對(duì)其進(jìn)一步處理，女童開(kāi)始辦理轉(zhuǎn)學(xué)手續(xù)；
2.知柏地黃丸規(guī)范口服，囑定期復(fù)診；
3.外陰外用坐浴藥緩解不適感。
經(jīng)過(guò)1個(gè)月的密切監(jiān)護(hù)和3個(gè)月的治療，患兒復(fù)診精神緊張已明顯緩解，可愉快配合查體。
查體：身高增長(zhǎng)4cm，雙乳硬結(jié)已消退，乳暈顏色轉(zhuǎn)淡，外陰不紅，小陰唇增大肥厚及著色明顯緩解，陰道口未見(jiàn)處女膜發(fā)育及分泌物。
輔助檢查：彩超：乳房硬結(jié)消退中，雙側(cè)卵巢內(nèi)見(jiàn)卵泡，未見(jiàn)卵巢囊腫。骨齡：約8-歲。
檢驗(yàn)檢查：雌二醇27.1pmol/L，睪酮＜0.0868nmol/L，黃體生成素＜0.3IU/L，孕酮0.956nmol/L，泌乳素149mIU/L，卵泡刺激素＜0.9IU/lL。雌激素已明顯消退。
6個(gè)月后復(fù)診：患兒性早熟外觀情況已明顯緩解，復(fù)查性激素已恢復(fù)正常，未行GnRha針劑治療，卵巢囊腫也已經(jīng)完全消退。9個(gè)月再隨訪，未見(jiàn)卵巢囊腫，骨齡仍8-歲。患兒情緒穩(wěn)定，停藥后隨訪半年未再次出現(xiàn)早熟癥狀。
診療心得
1.定義：目前《中樞性性早熟診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2022）》將中樞性性早熟診斷年齡修訂為女童7.5歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育或10.0歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮。根據(jù)下丘腦-垂體-性腺軸功能是否提前啟動(dòng)，臨床上將性早熟分為中樞性性早熟CPP、外周性性早熟PPP和部分性性早熟性早熟。
2.診斷：
（1）女童7.5歲前出現(xiàn)第二性征，10歲前月經(jīng)初潮。
（2）線性生長(zhǎng)加速，年生長(zhǎng)速率高于正常兒童。
（3）骨齡超前，骨齡超過(guò)生理年齡1歲及以上。
（4）性腺發(fā)育，女童盆腔B超顯示子宮、卵巢容積增大且卵巢內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)直徑≥4mm卵泡；性腺發(fā)育評(píng)估也可用于CPP與部分性性早熟的輔助鑒別方法之一。
（5）HPG軸功能啟動(dòng)，血清促性腺激素及性激素水平達(dá)到青春期水平。
3.治療與轉(zhuǎn)歸：目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于女童因?yàn)槭艿酵饨绱碳ぐl(fā)現(xiàn)性早熟的程度及轉(zhuǎn)歸等研究較少，少有相關(guān)報(bào)道及指南。長(zhǎng)期外陰撫摩等外界刺激對(duì)女童性早熟的可能導(dǎo)致的影響程度和治療方案各自不同。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，性早熟病位在“腎、肝”，腎陰虧虛、相火偏旺是性早熟的基本病機(jī)。小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，“腎常虛、肝常有余”，“陰虛火旺”易感體質(zhì)，所以用知柏地黃丸。該患兒進(jìn)入一年級(jí)，生理心理變化適應(yīng)劇烈，被撫外陰2+月，正巧家長(zhǎng)不在身邊，心理上很大波動(dòng)。兒童這種被動(dòng)造成的性早熟和嬰幼兒的夾腿綜合征是不同的概念，臨床表現(xiàn)和心理狀態(tài)完全不同，夾腿摩擦綜合征一般也不造成性早熟。醫(yī)學(xué)是一門(mén)人文科學(xué)，特別是小兒和青春期婦科醫(yī)師，兼具婦科和兒科，需要特別耐心，細(xì)心詢問(wèn)，小心體檢，緩解心態(tài)。
總結(jié)
兒婦科解鈴還需系鈴人，首先，兒童性保護(hù)必須引起社會(huì)和家庭的重視，處理得當(dāng)，心理疏導(dǎo)，脫離原有環(huán)境。第二，完善相關(guān)體檢及檢查，對(duì)癥下藥，該患兒骨齡3個(gè)月內(nèi)從6歲一躍到8-歲，可見(jiàn)高雌激素促進(jìn)骨齡顯著增長(zhǎng)，但所幸LH未明顯增高。用藥后卵巢囊腫明顯消退不見(jiàn)，外觀明顯恢復(fù)兒童樣，骨齡未再迅速增長(zhǎng)，符合現(xiàn)有年齡，調(diào)整治療效果非常理想。所以，女童性教育及女童保護(hù)不可忽視，需要社會(huì)的關(guān)注。
作者簡(jiǎn)介
林瑾 副主任醫(yī)師
廈門(mén)市兒童醫(yī)院（復(fù)旦兒科廈門(mén)醫(yī)院）少兒婦科副主任醫(yī)師
?中共黨員、碩士研究生
?擅長(zhǎng)小兒及青春期婦科門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難疾病的診療、預(yù)防和保健指導(dǎo)。
?以第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文多篇，參與課題兩項(xiàng)。
?學(xué)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)：女童性早熟、女?huà)?女童外陰陰道炎、陰唇粘連、青春期痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、少兒婦科內(nèi)分泌疾病及青春期保健指導(dǎo)等。
?任職：福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科智慧醫(yī)療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，廈門(mén)市醫(yī)師協(xié)會(huì)腹膜后腫瘤和盆底疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第一屆委員會(huì)委員。
責(zé)編：YuTing
