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隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步，早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)女性的生育問題日益受到關(guān)注。本文將圍繞POI的定義、病因、生育現(xiàn)狀以及生育力保存策略進行探討。 POI的定義是什么？參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組《早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療專家共識（2023版）》，POI是指女性在40歲之前出現(xiàn)的卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常（閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone, FSH）＞25 U/L、雌激素水平波動性下降。 POI的發(fā)病率為1%-4%，全球性POI發(fā)病率的分析顯示為3.7%。根據(jù)是否曾有自發(fā)月經(jīng)，分為原發(fā)性POI和繼發(fā)性POI。 POI的病因有哪些？ POI病因復(fù)雜，且具有高度的異質(zhì)性。POI病因可能是原發(fā)性或繼發(fā)性的。常見病因包括醫(yī)源性因素、遺傳因素、自身免疫性因素、環(huán)境因素等，其他病因還包括病毒感染、代謝紊亂等。但是目前半數(shù)以上的POI病因不明確，稱之為特發(fā)性POI，當(dāng)然，POI的病因可多個同時存在。 POI患者的生育現(xiàn)狀如何？ POI婦女的生育力明顯降低或喪失，是女性不孕的重要原因之一。 POI由于卵巢功能衰退導(dǎo)致排卵異常，包括原始卵泡缺乏或不足、卵泡提前耗竭、卵泡生長發(fā)育異常等。POI患者的卵巢功能并非完全衰竭，部分患者會有間歇性偶發(fā)排卵和不可預(yù)測的卵巢功能短暫恢復(fù)，有5%-10%自然妊娠的機會。數(shù)據(jù)顯示POI女性進行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）的臨床妊娠率為7.7%。醫(yī)源性POI最為常見，什么情況下會發(fā)生？ POI其中一個重要病因是醫(yī)源性，包括癌癥治療中的化療及放療，造血干細胞移植，盆腔手術(shù)帶來的損傷等。常見的POI醫(yī)源性因素包括放療、化療和盆腔手術(shù)，接受這些治療措施的女性是POI的高風(fēng)險人群，需要進行評估，如必要及時開展生育力保存。手術(shù)中高能量器械的使用可能損傷卵巢、盆腔手術(shù)時對卵巢血供潛在的損傷可影響卵巢功能，目前沒有足夠研究證據(jù)說明子宮或（和）輸卵管切除與POI有關(guān)。化療藥物可誘導(dǎo)凋亡，使顆粒細胞和卵母細胞發(fā)生凋亡，卵巢間質(zhì)纖維化，降低卵巢儲備功能?；熕碌穆殉矒p傷程度取決于化療藥物的類型、累積藥物劑量、前期卵巢儲備和治療時的年齡，其中烷化劑風(fēng)險最高。卵巢對放療非常敏感，尤其是在青春期前，即使較低劑量的放療也可導(dǎo)致不可逆性卵巢功能衰竭，盆腹腔2Gy放射劑量會導(dǎo)致50%以上的卵泡損失，5-10Gy盆腔放射劑量即可使得卵巢功能徹底衰退。放療對卵巢功能的影響取決于多個因素，如患者的年齡、照射野、治療類型、劑量和持續(xù)時間。 POI患者生育力保存的關(guān)鍵點是什么？眾所周知，目前無確切有效的方法改善POI患者的卵巢儲備功能，早期識別POI的高危因素及保護卵巢功能最為關(guān)鍵。對因某些疾病或治療可能損傷卵巢功能的POI高風(fēng)險人群，盡早識別，采取生育力保存非常重要。充分考慮患者年齡、意愿、婚姻狀況，建議盡早制定合適的生育力保存方案，如胚胎冷凍、卵母細胞冷凍、卵巢組織凍存和移植、卵巢移位及GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)等措施。 POI生育力保存策略有哪些？盆腔良性疾病手術(shù)時，臨床醫(yī)師應(yīng)注意保護卵巢功能，盡量減少對于卵巢的電熱損傷、卵巢血管的破壞及正常卵巢組織的去除。胚胎冷凍是目前已婚女性生育力保存最有效的方法，在POI發(fā)生前，通過IVF-ET獲得胚胎進行冷凍保存，其有效性及安全性均高，適用于小于40歲的已婚女性，需要控制性超促排卵。卵母細胞冷凍主要適用于未婚POI高風(fēng)險女性，其中成熟卵母細胞的玻璃化冷凍技術(shù)已相對成熟，對于無法進行控制性超促排卵的患者可進行未成熟卵母細胞冷凍。卵巢組織凍存和移植被認為不再是一種試驗性技術(shù)，用于腫瘤和非腫瘤的患者。通過腹腔鏡或開腹手術(shù)切除全部或部分卵巢組織進行凍存，術(shù)前越年輕且卵巢儲備功能越好的患者可保留更多的原始卵泡，解凍卵巢組織移植后可恢復(fù)卵巢內(nèi)分泌功能和生育能力的成功率越高；但對于腫瘤患者該技術(shù)存在重新植入腫瘤細胞的風(fēng)險以及凍存組織復(fù)蘇后卵巢儲備細胞減少的風(fēng)險。卵巢組織冷凍最佳適應(yīng)證是青春期前患者、放化療無法延遲的患者，正在接受中/高風(fēng)險性腺毒性治療的患者也可采用卵巢組織凍存。卵巢移位可用于計劃接受盆腔放療患者的生育力保存，卵巢移位術(shù)有時可與卵巢組織凍存同時進行。根據(jù)放射擬照射區(qū)選擇不同的移位技術(shù)，包括頭側(cè)移位、結(jié)腸旁溝外側(cè)移位、子宮后方內(nèi)側(cè)移位等。 GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)：患者注射長效GnRH-a后2周左右會出現(xiàn)垂體降調(diào)節(jié)狀態(tài)，導(dǎo)致卵巢缺乏促性腺激素（Gn）刺激，處于靜止?fàn)顟B(tài)，無卵泡募集、生長與排卵。2018年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）對生育力保存指南更新建議：垂體降調(diào)節(jié)不能作為一種確切的生育力保存方法，原因是目前垂體降調(diào)節(jié)對卵巢的保護存在爭議。在不具備輔助生殖技術(shù)或卵巢組織冷凍與移植技術(shù)的情況下，或者患者拒絕生育力保存的情況下，可考慮使用GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)方法減少放、化療對卵巢功能的影響。如何篩選遺傳因素的POI高風(fēng)險人群，開展生育力保存？針對POI或具有相關(guān)家族史的高危人群，建議盡早進行遺傳咨詢。通過遺傳學(xué)檢測篩查家族性致病型基因有助于鑒別POI高危人群，可為該人群提供生育建議，必要時采取生育力保存。為了避免POI對女性生育的重創(chuàng)，有什么良好建議？建議廣大女性要適齡盡早生育。POI患者臨床表現(xiàn)有較高的異質(zhì)性，可表現(xiàn)為月經(jīng)異常，如原發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)漸至閉經(jīng)，過程可持續(xù)數(shù)年，也有少數(shù)女性無任何征兆出現(xiàn)月經(jīng)終止，身體亦無任何不適，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為POI。女性的最佳生育年齡為23-32歲，隨著年齡的增長，生育力下降，胎胚發(fā)育異常及流產(chǎn)風(fēng)險增高，活產(chǎn)率下降，妊娠期并發(fā)癥風(fēng)險也會增加。因此，有生育需求的女性，應(yīng)積極適齡盡早完成生育，避免POI發(fā)生而出現(xiàn)生育難題。日常生活中有哪些注意事項可以預(yù)防POI的發(fā)生？及時糾正以避免不良因素對女性卵巢功能造成的不可逆損傷，如長期熬夜、焦慮抑郁、肥胖、吸煙、環(huán)境因素等。保持健康的生活方式如戒煙限酒、熱量限制及營養(yǎng)補充、適度鍛煉、規(guī)律生活、充足睡眠、避免接觸有毒有害物質(zhì)等有助于延緩卵巢功能減退，是防治POI的基本措施。盡量保持樂觀的心態(tài)和輕松愉悅的心情，保持心理健康，在卵巢功能開始出現(xiàn)減退跡象時，患者可通過積極尋求?？漆t(yī)師幫助，獲得生育指導(dǎo)或輔助生殖助孕、緩解圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀，以及長期健康管理的專業(yè)診治建議，有利于身心健康。 POI患者的生育力保存策略至關(guān)重要，通過早期識別高危因素、采取針對性的保護措施，以及充分利用現(xiàn)有生育技術(shù)，可以為有POI風(fēng)險的患者提供更多生育機會。在今后的臨床實踐中，還需要不斷探索和優(yōu)化POI患者的生育力保存方案，推動提升女性生殖健康水平。