醫(yī)生手記 | 婦科常見急腹癥之異位妊娠系統(tǒng)診治，除了手術(shù)治療，還有這些選擇！
2024-10-11
作者：高曉宇
來源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
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孕齡期女性一旦出現(xiàn)停經(jīng)或月經(jīng)紊亂、腹痛、陰道流血，均首先排除異位妊娠可能，因為即使沒有高危因素，自然妊娠女性中，約1%-2%的自然妊娠女性為異位妊娠，而此類人群占妊娠前三月內(nèi)死亡的75%[1]。故對于異位妊娠的早期識別、管理、治療、隨訪尤為重要。早期識別是異位妊娠的基石，對于罕見位置的妊娠，需要經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師綜合判斷，治療方案的選擇需要依據(jù)患者的妊娠需求、癥狀危重情況、妊娠狀態(tài)綜合決定。結(jié)合國內(nèi)外較為成熟的相關(guān)指南及相關(guān)數(shù)據(jù)，本文從流行病學、臨床表現(xiàn)、治療、隨訪進行詳細解讀。
一、流行病學
1.發(fā)生機率：
1.1 在早期妊娠婦女中的發(fā)生率為2%-3%，2011-2013年在美國輸卵管妊娠破裂導(dǎo)致的死亡人數(shù)占所有妊娠相死亡人數(shù)的2.7%[2]。
1.2 位置不明的妊娠的發(fā)生率從5%-42%，此種情況的發(fā)生率在妊娠三個月內(nèi)陰道超聲檢出陽性率在15%[1]。
2.高危因素：
2.1 50%異位妊娠婦女沒有明確的高危因素，既往有過1次異位妊娠病史的女性，其重復(fù)異位妊娠的概率大約是10%。有過2次以上者風險增加25%以上，其他高危因素包括：輸卵管損傷史、盆腔炎癥性疾病史、盆腔或輸卵管手術(shù)史、不孕癥病史、吸煙史、年齡大于35歲、輔助生殖技術(shù)助孕[3]。
2.2 既往有異位妊娠病史的女性復(fù)發(fā)風險增加，有過1次異位妊娠病史者，其重復(fù)異位妊娠概率約為10%。有過2次以上異位妊娠病史者，則再發(fā)的風險增加至25%以上[2]。
2.3 33%~50%診斷為異位妊娠的患者沒有明確的高危因素[2]。
2.4 使用宮內(nèi)節(jié)育器的女性患異位妊娠的風險低于未使用宮內(nèi)節(jié)育器者，然而一旦帶環(huán)妊娠，則異位妊娠的發(fā)生率高達53%[2]。
二、輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)
1.一般癥狀：腹痛、停經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律、陰道淋漓出血等，可合并肛門墜脹感、惡心嘔吐、尿頻等癥狀。
2.伴隨癥狀：當癥狀危重，呈持續(xù)性腹腔內(nèi)出血，可伴隨失血性休克、暈厥、生命體征不平穩(wěn)等體征。
3.?？撇轶w：舉擺痛、宮頸漂浮感、附件區(qū)包塊合并壓痛。
三、輸卵管妊娠的診斷
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1.經(jīng)陰道超聲檢查（首選）
1.1 經(jīng)陰道超聲提示附件區(qū)可見含有卵黃囊和（或）胚芽的宮外孕囊，可明確診斷異位妊娠。若超聲檢查發(fā)現(xiàn)與卵巢分離的腫塊或者低回聲腫塊，應(yīng)高度懷疑為異位妊娠，然而其陽性預(yù)測值僅為80%[3]。
1.2 20%的異位妊娠患者超聲檢查可見“假孕囊”[3]。
1.3 若陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)獨立于卵巢的腫塊或包含低回聲的腫塊，應(yīng)高度懷疑為異位妊娠，其診斷異位妊娠的敏感度87.0%-99.0%，特異性94.0%~99.9%[3]。
1.4 在懷孕早期進行經(jīng)陰道超聲掃描時，要注意這些跡象，表明輸卵管異位妊娠的可能性很大[4]：
（1）一個附件腫塊，單獨向卵巢移動（有時稱為“滑動征”），有一個空的孕囊（有時被描述為“輸卵管環(huán)”或“貝果征”）；
（2）一個復(fù)雜的、不均勻的附件腫塊，與卵巢分開移動；
（3）如果存在這些特征，在做出診斷前要考慮到掃描中的其他宮內(nèi)和附件特征、婦女的臨床表現(xiàn)和血人絨毛膜促性腺激素測定（Human Choionic Gonadotophin，HCG）水平。
1.5 8%-31%早孕婦女在初次超聲檢查時不能確定妊娠部位，歸類為未知部位妊娠[2]。
2.血人絨毛膜促性腺激素測定（HCG）
2.1 血HCG陰道超聲閾值為1500-3000U/L。當血HCG值超過閾值而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊時強烈提示為無活力妊娠（早期妊娠流產(chǎn)或異位妊娠），其中50%-70%為異位妊娠[3]，也就是說，若超過該閾值，在隨訪過程中，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)為宮內(nèi)妊娠的比例較高。
2.2 臨床疑似為異常妊娠者，推薦在第1次血HCG測定后間隔48小時重復(fù)血HCG測定[3]。
2.3 宮內(nèi)妊娠中，初始血HCG低于1500U/L，則間隔48小時血HCG水平增幅為49%；初始血HCG處于1500-3000U/L者增幅為40%；超過3000U/L者增幅為33%[3]，早期妊娠中血清HCG水平間隔48小時上升幅度低于最低增幅，應(yīng)高度懷疑異常妊娠（異位妊娠或早期妊娠流產(chǎn)），99%的正常宮內(nèi)妊娠其血清HCG上升快于最低增幅[2]。
2.4 如果血清HCG超聲閾值應(yīng)用于異位妊娠的診斷，那么閾值應(yīng)予以提高（提高至3500U/L）以避免潛在的誤診以及可能的正常宮內(nèi)妊娠終止[2]。
2.5 對于未見孕囊的妊娠狀態(tài)患者，建議動態(tài)監(jiān)測血HCG變化，但需要與婦科超聲及患者臨床表現(xiàn)聯(lián)合鑒別妊娠位置，單獨的血HCG數(shù)值及漲幅不能作為判斷妊娠位置的唯一指標，但血HCG的變化趨勢可為判斷異位妊娠提供依據(jù)[2]。
2.6 可通過診斷性刮宮聯(lián)合血HCG變化來鑒別宮內(nèi)妊娠和異位妊娠，刮宮后12~24小時內(nèi)血清HCG值下降超過15%提示滋養(yǎng)細胞已清除，需隨訪血清HCG至正常非孕水平或者病理確定宮腔組織物標本含有絨毛。刮宮后血清HCG不降，提示刮宮不全或者超聲未顯示的異位妊娠[2]。
3.當血HCG陽性，超聲不能確定孕囊位置時，患者應(yīng)被歸類為位置不明的妊娠（pregnancy of unknown location，PUL），此類患者需要密切隨訪，直到明確妊娠位置。PUL為一種短暫的狀態(tài)，并不是最終診斷，PUL類患者的結(jié)局有以下幾種可能：宮內(nèi)妊娠（34-40%）、自然流產(chǎn)或生化妊娠（44-69%）、持續(xù)性PUL相關(guān)疾病如卵巢囊腫、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤等（2-7%）、宮外孕（8-14%）[1]。
四、鑒別診斷
1.黃體破裂：黃體破裂可伴隨腹痛、陰道流血，是婦產(chǎn)科的急腹癥之一，多發(fā)生在腹部撞擊、同房后、劇烈運動后，以及月經(jīng)來潮前一周。超聲提示：盆腹腔積液、附件區(qū)包塊，但血HCG陰性。
2.盆腔炎：常表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性下腹墜痛，伴陰道分泌物增多、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等臨床表現(xiàn)，超聲可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)炎性包塊、包裹性積液，生化檢查提示炎性指標升高，血HCG陰性，經(jīng)抗炎治療后癥狀可減輕。
3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：既往患有卵巢腫瘤，改變體位或劇烈運動后突發(fā)下腹痛，若為不完全扭轉(zhuǎn)改變體位后可減輕或緩解，若完全扭轉(zhuǎn)短時間內(nèi)不糾正可導(dǎo)致患側(cè)附件壞死，血HCG陰性，彩色多普勒超聲提示血流信號異常。
4.其他相關(guān)急腹癥：急性闌尾炎、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等內(nèi)外科疾病。
五、治療
1.輸卵管妊娠的治療
1.1 期待治療：
1.1.1 納入標準：
?無腹痛或輕微腹痛生命體征平穩(wěn)患者；
?輸卵管妊娠腫塊平均直徑不超過30mm且沒有心管搏動，血清hCG水平＜1000-2000 U/l；
?患者知情同意，對期待治療可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥表示理解[2]。
1.1.2 期待治療成功率與血清hCG水平成反比，初始血清HCG水平越高其成功率越低。血清HCG水平呈下降趨勢是期待成功的預(yù)測指標。輸卵管妊娠患者期待治療后的自然宮內(nèi)妊娠率為65%-89%[2]。
1.1.3 血HCG＜175IU/L，96%患者可期待成功；血HCG＞2000IU/L，93.3%患者可期待失敗；血HCG波動在175-1500IU/L、血清孕酮低于10nmol/l、胎齡＜42天，66%患者可期待成功；血HCG的動態(tài)變化與預(yù)估期待是否成功具有臨床意義，當動態(tài)監(jiān)測HCG呈持續(xù)性下降狀態(tài)，88.8%可期待成功[1]。
1.2 藥物治療：
1.2.1 藥物選擇：首選甲氨蝶呤（methotrexate,MTX），甲氨蝶呤為一種葉酸拮抗劑，通過對二氫葉酸還原酶的抑制導(dǎo)致DNA合成受損[1]。
1.2.2 適應(yīng)癥：
?生命體征平穩(wěn)；
?低血清HCG水平（理想者低于1500U/L，最高可至5000U/L）；
?輸卵管妊娠未破裂；無明顯腹腔內(nèi)出血；
?輸卵管腫塊小于35-40mm、未見心管搏動；
?具備隨訪條件。
只有在明確診斷為宮外孕并排除宮內(nèi)妊娠的情況下才可在首次診斷時使用MTX治療，若患者不愿接受藥物治療，應(yīng)提供手術(shù)治療[4]。
1.2.3 藥物禁忌癥：
（1）絕對禁忌癥：宮內(nèi)妊娠；免疫功能缺陷；中重度貧血、白細胞減少癥、血小板減少癥；MTX過敏；活動期肺部疾?。换顒悠谙詽?；臨床顯著的肝功能異常；臨床顯著的腎功能異常；哺乳期；異位妊娠破裂；生命體征不穩(wěn)定；無隨訪條件[2]。
（2）相對禁忌癥：經(jīng)陰道超聲探及胚芽心管搏動；初始高血清hCG水平（1500~5000U/L）；經(jīng)陰道超聲顯示異位妊娠包塊超過4cm；拒絕輸血治療[2]。
1.2.4 治療方案：
（1）單劑量方案：單一劑量肌注50mg/m2 MTX；肌注MTX后的第4、7天監(jiān)測血HCG；如果血hCG下降超過15%，每周隨訪血HCG直至正常水平；如果血HCG下降小于15%，再次肌注50mg/m2 MTX，繼續(xù)監(jiān)測血HCG；如果2次MTX肌注后血hCG不降，考慮手術(shù)治療；如果血hCG在隨訪期間處于平臺期或上升，考慮為持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)給予MTX治療[2]。
（2）二次劑量方案：第1天：第一次劑量肌注50mg/m2 MTX；第4天：第二次劑量肌注50mg/m2 MTX；肌注MTX后的第4、7天監(jiān)測血HCG；如果血HCG下降超過15%，每周隨訪血HCG直至正常水平；如果血HCG下降小于15%，第7天再次肌注50mg/m2 MTX，第11天監(jiān)測血HCG；如果第11天血HCG較第7天下降超過15%，每周隨訪血HCG直至正常水平；如果第11天血HCG較第7天下降小于15%，第11天再次肌注50mg/m2 MTX，第14天監(jiān)測血HCG；如果在4次劑量后血HCG不降，考慮手術(shù)治療；如果血HCG在隨訪期間處于平臺期或上升，考慮為持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)給予MTX治療[2]。
（3）多次劑量方案：第1、3、5、7天各肌注1mg/kg MTX；第2、4、6、8天間隔給予肌注0.1mg/kg四氫葉酸；肌注MTX當天測血HCG，持續(xù)監(jiān)測直至血HCG較前一次下降15%；如果血hCG下降超過15%，中止MTX治療，每周隨訪血HCG直至正常水平（最終可能需要1、2、3或者4次劑量）；如果在4次劑量后血HCG不降，考慮手術(shù)治療；如果血HCG在隨訪期間處于平臺期或上升，考慮為持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)給予MTX治療[2]。
1.2.5 MTX副作用：
?常見副作用：胃腸道反應(yīng)（腸脹氣、惡心嘔吐、口腔炎）、肝酶暫時輕度升高[2]。
?嚴重副作用：骨髓抑制、肺纖維化、非特異性肺炎、肝硬化、腎功能衰竭和胃潰瘍等[2]。
MTX在所有試驗過的動物胚胎中都有致畸或致死作用。其半衰期為8-15小時，然而，甲氨蝶呤的代謝物在腎臟中可持續(xù)數(shù)周，在肝臟中可持續(xù)116天。盡管沒有足夠的證據(jù)推薦使用甲氨蝶呤后的避孕措施，但謹慎的做法是婦女在甲氨蝶呤治療后推遲12周或更長時間嘗試受孕，以獲得最大的清除率[1]。一項涉及226名經(jīng)MTX治療的異位妊娠婦女的回顧性研究顯示，在6個月內(nèi)受孕的妊娠結(jié)果和并發(fā)癥沒有區(qū)別[5]。各種藥物治療方案的成功率和隨訪時間均存在差異，單劑量MTX方案成功率在70-90%，雙劑量方案成功率在80-90%，多劑量方案成功率89-96%，多劑量方案的成功率雖高，但副作用也相對偏大，雙劑量在成功率上與單劑量方案差距不大，但隨訪時間比之可縮短一周，在患者滿意度及副作用方面二者差距不大，故雙劑量方案相比之存在優(yōu)勢[1]。
1.3 手術(shù)治療：
1.3.1 手術(shù)方案：
?經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）輸卵管切除術(shù)；
?經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）輸卵管切開取胚術(shù)。
1.3.2 適應(yīng)癥：
?生命體征不穩(wěn)定，輸卵管妊娠破裂的癥狀（盆腔疼痛、腹腔內(nèi)出血）；
?如有藥物治療絕對禁忌證或治療失敗者；
?若有藥物禁忌證可考慮行手術(shù)治療；
?臨床病情穩(wěn)定伴隨其他有指征的手術(shù)同時進行[2]。
此兩種方案的選擇在臨床上存在臨床醫(yī)師的指向性，輸卵管切開取胚術(shù)發(fā)生繼續(xù)性異位妊娠甚至絨癌的風險明顯高于輸卵管切除術(shù)，在緊急搶救的情況下，腹腔內(nèi)呈持續(xù)出血狀態(tài)，輸卵管切除術(shù)為首選治療方案。既往曾針對在對側(cè)輸卵管正常狀態(tài)下行兩種方案手術(shù)，對比術(shù)后24-36月之間妊娠率無明顯差異[6][7]。但若患者既往有對側(cè)輸卵管切除或損傷、盆腔粘連等情況，可選擇輸卵管切開取胚手術(shù)，但需要告知患者不除外存在持續(xù)性異位妊娠、陳舊性宮外孕、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤等相關(guān)風險。
無論何種治療方式，建議治療后每周復(fù)查一次血HCG，直至陰性為止。異位妊娠保守治療后血HCG持續(xù)升高、術(shù)后一天血HCG下降＜50%，或術(shù)后12天下降至術(shù)前值的10%以下，稱為持續(xù)性異位妊娠，發(fā)生率3.9-11%[2]。
六、其他部位妊娠
1.子宮頸妊娠：
1.1 超聲診斷標準：
孕囊植人宮頸內(nèi)口管內(nèi)；子宮頸呈球狀，內(nèi)含孕囊，內(nèi)口封閉；器官滑動征象：如果用經(jīng)陰道探頭加壓時看到孕囊的移動，與自然流產(chǎn)有關(guān)；在宮頸異位癥中應(yīng)無此現(xiàn)象[1]。
1.2 治療方案：
?全身治療：多劑量MTX治療方案[1]；
?局部治療：超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射【ntra-sac MTX (50 mg/m2 or 1-2 mL of 25-mg/mL solution)】[1]；
?超聲引導(dǎo)下子宮頸妊娠組織吸引術(shù)或鉗夾術(shù)（出血較多時）[8]；
?超聲引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)（出血不多時）[8]；
?若已可見胎心搏動，可行超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注入10%KCL 2ml，胎囊死亡后再行手術(shù)可明顯減少出血[10]，若妊娠組織種植于血管豐富處，有創(chuàng)操作存在大出血風險，建議術(shù)前充分備血、可行介入栓塞術(shù)后再行上述治療。
2.間質(zhì)部或?qū)m角妊娠：
2.1 超聲診斷標準（Timor-Tritsch 標準）[1]：
?宮腔未見妊娠組織；
?妊娠囊距離子宮腔側(cè)緣＞1cm；
?孕囊周圍子宮肌層較?。ǎ?mm），可見間質(zhì)線征（子宮角部妊娠組織距離子宮內(nèi)膜的回聲線）。
間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的區(qū)別在于前者種植于圓韌帶外側(cè)輸卵管間質(zhì)部。
2.2 治療方案：
?藥物治療：MTX單一劑量方案或多劑量方案[1]；
?超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射【Intra-sac MTX（1mg/kg or 1-2 mL of 25-mg/mL solution）】[1]；
?腹腔鏡/經(jīng)腹下宮角/輸卵管間質(zhì)部妊娠組織切開清除術(shù)+修補術(shù)，此種方法存在持續(xù)性異位妊娠風險[8]；
?腹腔鏡/經(jīng)腹下患側(cè)輸卵管/宮角切除術(shù)[8]。
3.卵巢妊娠：
3.1 超聲診斷標準（Spiegellberg 標準）[1]：
?對側(cè)輸卵管必須完整；
?孕囊必須在卵巢中；
?卵巢必須通過卵巢韌帶與子宮相連；
?病理上在囊壁看到卵巢組織，卵巢妊娠多于妊娠早期出現(xiàn)妊娠組織破裂，一旦發(fā)現(xiàn)，建議盡早手術(shù)。
3.2 治療方案：腹腔鏡下卵巢楔形切除術(shù)（最常用）
4.腹腔妊娠：
4.1 診斷標準：
原發(fā)性腹腔妊娠：
?兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠的證據(jù)；
?無子宮腹膜瘺形成；
?妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠的可能性。
繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生在輸卵管妊娠或破裂后誘發(fā)，偶可見足月胎兒存活報道。
4.2 治療方案：
已經(jīng)確診，建議盡早終止妊娠，方案選擇：腹腔鏡或經(jīng)腹妊娠組織清除術(shù)，若存在胎盤組織，可先行胎盤妊娠處動脈介入栓塞術(shù)，術(shù)后再行胎盤組織清除術(shù)。若預(yù)估胎盤剝離后大出血可能性較大，可暫時保留胎盤，給予MTX、高強度聚焦超聲等方式處理后再行胎盤組織清除術(shù)。
5.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）：
5.1 診斷標準：
?宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；
?妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；
?子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄甚至消失；
?彩色多普勒血流信號顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號[9]。
5.2 臨床分型：
I型CSP：
?妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；
?妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；
?妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm；CDFI示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號[9]。
Ⅱ型CSP：
?妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；
?妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；
?妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；CDFI示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號[9]。
Ⅲ型CSP：
?妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；
?宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；
?妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；
?CDFI示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號[9]。
5.3 治療方案：
?藥物治療：首選MTX；
?宮腔鏡/超聲引導(dǎo)下/腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)；
?宮腔鏡/超聲引導(dǎo)下/腹腔鏡監(jiān)視下妊娠組織清除術(shù)；
?宮腔鏡/腹腔鏡下子宮瘢痕修補術(shù)；
?腹腔鏡下/經(jīng)腹子宮切除術(shù)[9]。
七、隨訪
在2023年NICE《異位妊娠和流產(chǎn)的診斷與初步治療》中指出[4]：建議給予所有宮外孕或流產(chǎn)手術(shù)的Rh陰性患者提供250IU的抗D免疫球蛋白預(yù)防治療。無論是何種異位妊娠，治療后均應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血HCG，建議每周復(fù)查一次，直到陰性為止，在每種治療之前，應(yīng)充分爭得患者及家屬的同意和配合，告知每種治療方案的利弊。對于特殊部位妊娠的患者做好術(shù)后嚴密隨訪工作。
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謝幸，孔北華，段濤.婦產(chǎn)科學（第九版）.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2018:80-81
責編：YuTing
