Av无码播放一区,亚洲Av不卡免费播放

摘要目的：識別早期產(chǎn)后出血（PPH）的危險因素，并探討這些危險因素是否根據(jù)嚴重程度和分娩方式而不同。方法：在一所三級醫(yī)療中心進行了一項以人群為基礎(chǔ)的隊列研究，包含了所有在中心分娩的女性。根據(jù)出血的嚴重程度及分娩方式比較了發(fā)生早期PPH的危險因素，采用多元邏輯回歸模型控制混雜因素。結(jié)果：納入分析的322497例分娩中，1811例發(fā)生早期PPH（占總分娩數(shù)的0.56%）。在所有早期PPH病例中，505例（28%）為嚴重PPH。使用邏輯回歸模型發(fā)現(xiàn)，體外受精（IVF）妊娠、前次剖宮產(chǎn)（CD）、子癇前期、胎盤早剝和子宮破裂與早期嚴重PPH獨立相關(guān)，而第二產(chǎn)程進展不佳、引產(chǎn)和大于胎齡兒則是重度和輕度早期PPH獨立影響因素。當應(yīng)用邏輯回歸模型時，IVF妊娠、子癇前期和大于胎齡兒系陰道分娩的早期PPH獨立影響因素。剖宮產(chǎn)早期PPH的獨立影響因素僅為前置胎盤。結(jié)論：發(fā)生嚴重PPH的獨立危險因素僅包括IVF妊娠、既往CD、子癇前期、胎盤早剝和子宮破裂。IVF妊娠、子癇前期和大于胎齡兒是陰道分娩早期PPH的獨立危險因素，而前置胎盤僅為CD早期PPH獨立影響因素。由于醫(yī)療工作者和醫(yī)療機構(gòu)二者對于PPH規(guī)劃和相應(yīng)準備重要性的認識不同，該研究的結(jié)果應(yīng)在回顧性、隊列研究的范圍內(nèi)討論。產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血（PPH）是一種產(chǎn)科急癥，也是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。盡管建立了預(yù)防和治療PPH的措施，但它仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要個體原因，即使在三級保健設(shè)施中也是如此。傳統(tǒng)上，PPH被定義為陰道分娩后第一個24小時內(nèi)失血500毫升或以上、剖宮產(chǎn)（CD）后第一個24小時內(nèi)失血1000毫升以上。然而，最近于2017年，美國婦產(chǎn)科學會（American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG）將PPH定義為累積失血量大于1000毫升或分娩后第一個24小時內(nèi)出現(xiàn)低血容量的癥狀或體征，無論分娩方式如何。PPH的發(fā)病率近年上升，在6%左右，并根據(jù)區(qū)域和分娩設(shè)施的差異有所不同。PPH發(fā)病率的增加被認為是由于剖宮產(chǎn)率的增加、高齡產(chǎn)婦的增多、多產(chǎn)婦的占比上升的結(jié)果。子宮收縮乏力占所有PPH病例的80%，是最常見的PPH病因，其次是因撕裂或切開導致出血的創(chuàng)傷。PPH的其它病因還有胎盤滯留和凝血功能障礙。 PPH的主要危險因素有子宮過度膨脹、引產(chǎn)和產(chǎn)程加速、既往CD、高血壓疾病、前置胎盤、凝血功能障礙、肥胖和既往PPH。胎盤滯留、第二產(chǎn)程停滯、引產(chǎn)和陰道器械助產(chǎn)也被證明為發(fā)生PPH的重要危險因素。因為陰道分娩與CD的出血量有所不同，我們試圖利用大隊列研究去比較兩種分娩方式的危險因素。此外，我們也利用隊列研究來觀察誘發(fā)重癥和非重癥早期PPH危險因素的差異。產(chǎn)前識別出來的PPH高風險孕婦應(yīng)該在有對應(yīng)醫(yī)療水平的醫(yī)院分娩，以滿足她們的救治需求。不管是對低收入者或高收入者，醫(yī)院的產(chǎn)房都應(yīng)該有PPH的應(yīng)對方案，并對員工提供持續(xù)的救治培訓。該應(yīng)對方案應(yīng)提供評估和監(jiān)測PPH患者的標準化方案、通知多學科救治團隊和實施治療。不斷更新并持續(xù)地應(yīng)用全面的應(yīng)對方案去處理PPH，似乎可以改善這些患者的預(yù)后。為了處理這些潛在風險和制訂預(yù)防措施，了解這些危險因素的變化及其在人群中對PPH發(fā)生的影響可能具有重要意義。材料與方法 01 設(shè)施這項研究是在索羅卡大學醫(yī)學中心（SUMC）進行的，是一家三級醫(yī)療中心。醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率是17%-18%，包括選擇性和緊急剖宮產(chǎn)（分別占40%和60%）。在SUMC，陰道助產(chǎn)分娩占3%，主要為胎頭吸引器助產(chǎn)。 02 研究人群本研究納入了1991年至2016年期間所有在SUMC分娩的女性。根據(jù)分娩方式（陰道分娩或陰道分娩）和出血的嚴重程度（需要輸血制品者為重癥）分組。本研究排除了生育染色體異?；蛳忍旎蔚呐砸约岸嗵ト焉锏呐?。 03 研究設(shè)計團隊設(shè)計了一項基于人群的回顧性隊列研究。PPH被定義為陰道分娩后24小時內(nèi)估計失血量超過500毫升，CD后超過1000毫升。早期PPH定義為出生后第一個24小時內(nèi)發(fā)生的任何嚴重的子宮出血。重癥PPH定義為需要后續(xù)血制品輸注的嚴重產(chǎn)后出血。在陰道分娩或剖宮產(chǎn)后，女性仍然留在分娩間，由醫(yī)生和助產(chǎn)士觀察2小時。在此期間，對產(chǎn)婦進行PPH的早期預(yù)警體征（具體的生命體征指標）監(jiān)測并立即做出響應(yīng)。后續(xù)回到病房后，嚴格按照識別異常出血傾向和生命體征的規(guī)程，由經(jīng)驗豐富的護士來監(jiān)測出血量和病人的生命體征。早期PPH的危險因素在出血的嚴重性和分娩方式的基礎(chǔ)上進行比較。所評估的危險因素有IVF、既往CD、巨大兒、多次經(jīng)產(chǎn)、羊水過多、子癇前期、前置胎盤、引產(chǎn)、子宮破裂、第二產(chǎn)程延長、胎盤早剝、大于胎齡兒和器械助產(chǎn)。結(jié) 果在研究期間，322497例分娩被納入了研究，其中279435例（87%）為陰道分娩，43062例（13%）為剖宮產(chǎn)。1811例（0.56%）發(fā)生早期PPH，其中1657例（88.09%）為陰道分娩后，154例（8.18%）發(fā)生在CD之后。在所有早期PPH中，505例（28%）為重癥PPH。在總?cè)巳褐邪l(fā)生早期PPH的危險因素如表1所示。其中，三個最強的危險因素有子宮破裂（優(yōu)勢比[OR] 16.69，95%置信區(qū)間[CI] 10.29-27.96）、前置胎盤（OR 3.14，95%CI 2.05-4.80）、第二產(chǎn)程無進展（OR 2.60，95%CI 2.01 -3.37）。在總?cè)巳褐写_定的其它重要的危險因素有既往CD、IVF妊娠、子癇前期、引產(chǎn)、胎盤早剝和大于胎齡嬰兒。表2和表3列出了根據(jù)出血的嚴重程度發(fā)生早期PPH的危險因素。將邏輯回歸模型用于分析危險因素和重癥PPH的關(guān)系（表3）。發(fā)生早期重癥PPH的最強危險因素是子宮破裂和子宮破裂和胎盤早剝。輕癥早期PPH的最強危險因素是第二產(chǎn)程無進展和大于胎齡兒（表3）。由于所有前置胎盤病例僅與早期重癥PPH相關(guān)，與早期輕癥PPH并不相關(guān)，故前置胎盤未采用邏輯回歸模型分析其和早期重癥PPH的關(guān)系。表4和表5列出了根據(jù)分娩方式不同發(fā)生早期PPH的危險因素。盡管非常罕見，子宮破裂是陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩二者的早期PPH主要危險因素。而第二產(chǎn)程無進展是陰道分娩發(fā)生早期PPH的強烈危險因素，前置胎盤是剖宮產(chǎn)發(fā)生早期PPH的高風險因素（表4）。運用邏輯回歸模型分析了早期PPH的危險因素和分娩方式的關(guān)系。IVF妊娠、子癇前期和大于胎齡兒僅與陰道分娩的早期PPH相關(guān)，前置胎盤僅與CD的早期PPH相關(guān)（表5）。討論團隊研究了總?cè)巳褐邪l(fā)生早期PPH的危險因素，并探討了早期PPH的危險因素和分娩方式以及PPH嚴重程度的關(guān)系。子宮破裂（OR 16.69，95%CI 10.29-27.96）、前置胎盤（OR 3.14，95%CI 2.05-4.80）和第二產(chǎn)程無進展（OR 2.60，95%CI 2.01-3.37）是總?cè)巳褐邪l(fā)生早期PPH的最強危險因素。而IVF妊娠、子癇前期和大于胎齡兒僅與陰道分娩的早期PPH相關(guān)，前置胎盤僅與CD的早期PPH相關(guān)。另外，IVF妊娠、既往CD、子癇前期、胎盤早剝和子宮破裂僅與早期重癥PPH相關(guān)，而第二產(chǎn)程無進展、引產(chǎn)和大于胎齡兒與重癥和輕癥早期PPH均相關(guān)。研究中早期PPH的發(fā)生率為0.56%（n=1811），與文獻中的發(fā)病率相比發(fā)病率較低，這可能和PPH定義的差異有關(guān)。此外，也可能與估計分娩后出血量較困難有關(guān)，就像文獻報道的盡管有不同的指南，測量出血量仍存在困難。一項來自非洲80家二級醫(yī)院超過21萬例陰道分娩的隨機試驗比較了PPH的多元臨床干預(yù)與常規(guī)措施的結(jié)局。這些多元干預(yù)包括識別PPH的危險因素、校準的積血器來量化失血、一系列的一線治療（子宮按摩、宮縮劑、氨甲環(huán)酸、靜脈輸液）和實施策略。多元干預(yù)導致了母體發(fā)病率和死亡率下降60%。雖然這些是在資源匱乏地區(qū)的研究結(jié)果，這些地區(qū)的護理便利性、醫(yī)生的臨床水平、血液制品和外科干預(yù)的機會比資源豐富的地區(qū)更受限，但他們驗證了一個基本原則，那就是密切觀察和增加干預(yù)措施是有效的。 01 不同人群中PPH的危險因素高血壓疾病是發(fā)生PPH的重要危險因素，女性年齡過低或過高、羊水過多、絨毛膜羊膜炎、胎盤滯留和產(chǎn)前出血是北美人群PPH的危險因素。Brinstden等人研究了英國女性PPH的危險因素。與本研究類似，作者發(fā)現(xiàn)在引產(chǎn)女性中PPH的發(fā)生率較高。但也有文獻與本研究不同，Blanc-Petitjean等人研究了法國人群，并沒有發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程延長與PPH的風險增加有關(guān)。 02 重癥PPH的危險因素一些文獻已經(jīng)研究了重癥PPH的危險因素，然而重癥PPH的定義并非一致。和本研究一樣，中國的一項研究也揭示了早期重癥PPH的危險因素為既往剖宮產(chǎn)、巨大兒、前置胎盤和胎盤早剝。其它危險因素有母親年齡在18歲以下、前次妊娠PPH、貧血、死胎、產(chǎn)程延長和胎盤植入。還有一些其它的研究也認為IVF是一個重要的早期重癥PPH的危險因素。本研究以及其它研究均觀察到重癥PPH與輔助生殖技術(shù)（ART）之間存在關(guān)聯(lián)，這種關(guān)聯(lián)或許可以用ART后人類胎盤的基因表達發(fā)生了改變來解釋。這可能在早期胎盤剝離和子宮收縮乏力方面發(fā)揮作用，從而導致重癥PPH。此外，和自然妊娠相比，抗凝藥物更多用于ART妊娠，這也可能加重產(chǎn)后出血。 03 不同分娩方式的PPH危險因素本研究表明，陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的一些PPH風險因素存在差異。IVF妊娠、子癇前期和大于胎齡兒僅與陰道分娩的早期PPH相關(guān)，前置胎盤也僅與CD分娩的早期PPH相關(guān)。一些研究也報道了不同分娩方式的PPH危險因素。有些危險因素與陰道分娩和剖宮產(chǎn)均相關(guān)，另一些危險因素卻僅與陰道分娩相關(guān)或僅與CD相關(guān)。妊娠的正常生理變化中，會有1200-1600毫升血漿進入到母體血容量。因此，對低危、無并發(fā)癥的妊娠，丟失1000毫升血液通常是可以耐受的。但是，額外的失血卻是不可耐受的，尤其是鐵儲備低以及血漿容量小的女性?；谶@些原因，已有研究開始建立循證工具來確定母體PPH的風險。在美國，聯(lián)合委員會要求實施這樣的計算來確定母體從入院到分娩的出血風險。但并沒有提供風險評估和管理的特殊工具。一項針對14個PPH診斷模型的系統(tǒng)回顧表明，沒有一個模型在一般的產(chǎn)科人群中具有足夠的有效性，有三個模型在高危人群中具有潛在的有效性，比如接受CD的患者。盡管目前的風險評估工具的預(yù)測價值較低，但應(yīng)用這些危險因素可能比沒有風險評估要好，因為這些PPH的危險因素可能會提高人們的認識并鼓勵人們進行相應(yīng)的規(guī)劃。一些PPH風險評估工具已經(jīng)被開發(fā)出來，比如加州孕產(chǎn)質(zhì)量合作組織（CMQCC）的風險分類方案，已被用于入院分娩的患者。但這個方案的早期版本驗證實驗發(fā)現(xiàn)，只有22%的重癥PPH病例出現(xiàn)在按照這個方案分類的高危人群中。本研究發(fā)現(xiàn)了人群中PPH的各種獨立危險因素，并證明了早期PPH的危險因素因出血的程度不同和分娩方式不同而顯著不同。因為PPH是孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的主要影響因素，識別出基于分娩方式和出血嚴重程度的危險因素在初級衛(wèi)生保健和低收入人群中發(fā)揮著重要作用，特別是在世界上醫(yī)療條件較差的地區(qū)。因此，住院分娩時要特別注意產(chǎn)后具有明顯重癥PPH危險因素的女性，比如IVF妊娠、既往CD、子癇前期和胎盤早剝。識別這些重癥PPH的危險因素，及時的診斷PPH，繼而迅速確定病因并在病情惡化前開始適當?shù)闹委?，是減少母體發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。