在女性生殖系統(tǒng)的良性疾病中，子宮肌瘤的發(fā)病率位居首位，而其治療過程中的并發(fā)癥與管理策略一直是婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。“博習(xí)醫(yī)鑒”第四期帶來了一例特殊的子宮肌瘤案例——盆腹腔廣泛播散的子宮肌瘤。通過深入探討這位患者的診療過程，旨在為臨床醫(yī)生提供對(duì)子宮肌瘤復(fù)發(fā)與播散的深入理解，特別是在腹腔鏡手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)防控和術(shù)前評(píng)估的重要性，以拓寬對(duì)于原發(fā)性女性生殖道良性腫瘤的診治思路。 01 病史介紹 【現(xiàn)病史】 患者張某，女性，43歲，離異未育，因“子宮肌瘤術(shù)后5年，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤復(fù)發(fā)4年”入院。患者既往多次因“子宮肌瘤”行手術(shù)治療： 1、2016年在外院行腹腔鏡下肌瘤剝除術(shù)。 2、2018年外院行經(jīng)腹子宮肌瘤挖出術(shù)+雙側(cè)輸卵管通液術(shù)+腹壁結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤。 2019年檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤復(fù)發(fā)，自訴2021年、2022、2023年多次因“月經(jīng)過多、貧血”住院輸血治療，Hb最低至于38g/L，但均拒絕手術(shù)。 2023年06月B超：宮腔積液，多發(fā)性子宮肌瘤（于子宮腔及頸管內(nèi)見一84mm*40mm*54mm低回聲，子宮左前壁41mm*34mm*39mm低回聲，子宮左后壁19mm*11mm*14mm低回聲）。 PET-CT：左下股壁軟組織腫塊伴塘代謝輕度增高，傾向惡性，富于粘液性軟組織肉瘤可能。 MRI：左下腹壁及宮腔內(nèi)、盆腔占位伴散在出血，考慮1.平滑肌肉瘤伴轉(zhuǎn)移；2.侵襲性血管平滑肌瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床；肝內(nèi)多發(fā)病灶，部分小血管瘤可能，隨訪；膽囊腺肌癥，請(qǐng)結(jié)合超聲檢查；子宮左前方占位，肌瘤不除外，隨訪；子宮右后方小結(jié)節(jié)，隨訪；宮頸多發(fā)納氏囊腫；腹盆腔積液。 【既往史】 患者既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。2016、2018年外院行因子宮肌瘤兩次手術(shù)史。 【月經(jīng)婚育史】 14歲，8/30日，0—0—0—0，已離異 【家族史】 否認(rèn)遺傳性疾病史 【此次診療過程】 入院后完善相關(guān)檢查排除禁忌，于2023年8月147日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：子宮前位，飽滿，增大如孕三月大小，左前壁一枚大小5cm*4cm肌瘤外突，子宮體部多發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)，子宮后壁與直腸前壁成片致密粘連，乙狀結(jié)腸系膜表面一枚大小2cm*2cm帶蒂肌瘤樣結(jié)節(jié)，雙側(cè)卵巢及輸卵管外觀正常。左側(cè)腹部臍旁一枚大小10cm*8cm腫塊自腹壁凸向腹腔，呈多房囊性，侵及肌層及前鞘。手術(shù)行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+腹壁腫塊切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)。 【術(shù)中腹壁病灶】 切除后： 送檢常規(guī)病理：（全子宮）結(jié)合形態(tài)和免疫組化結(jié)果，粘膜下腫塊為不典型腺肌瘤，伴多發(fā)性平滑肌瘤，內(nèi)膜息肉，分泌性內(nèi)膜，宮頸慢性炎伴鮮化。（腸系膜表面結(jié)節(jié)）送檢為平滑肌痛，局灶細(xì)胞豐富。（雙側(cè)附件）左側(cè)初帶區(qū)見平滑肌瘤，雙側(cè)輸卵管慢性炎，雙側(cè)卵巢末見明顯異常。免疫組化：CD10（部分+），Desmin（+），SMA（+），Calretinin（-）， CyclinD1（-），Ki67（2%+），ER（+），WT1（+）。（腹壁腫塊）結(jié)合形態(tài)、病史和免疫組化結(jié)果，符合富于細(xì)胞性平滑肌瘤，瘤體大，建議密切隨診。（大網(wǎng)膜）未見明顯特殊。免疫組化：Desmin（+），SMA（+），CD10（部分弱+），Ki67（2%+）。 術(shù)后患者康復(fù)出院，定期隨訪。 02 延展討論 該病例患者先后經(jīng)歷2016年腹腔鏡和2018年開腹兩種手術(shù)途徑剝除肌瘤及復(fù)發(fā)、種植的肌瘤，仍然在之后逐漸出現(xiàn)了子宮肌壁間、粘膜下、盆腔腸管表面及臍孔附近腹壁播散的復(fù)發(fā)肌瘤病灶，此類型病灶病理符合富于細(xì)胞性平滑肌瘤并且腹壁病灶不僅僅局限于腹膜面還累及肌層鞘膜?？赡芘c此類富于細(xì)胞性肌瘤及腹腔鏡手術(shù)Trocar處病灶殘留種植這些因素相關(guān)。 腹膜播散性平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD）是一種以小平滑肌瘤散在分布于腹膜和網(wǎng)膜表面為特點(diǎn)的非轉(zhuǎn)移性、同源性、多中心性的良性腫瘤疾病。LPD罕見，經(jīng)無(wú)保護(hù)措施子宮肌瘤分碎術(shù)后LPD的發(fā)生率約為0.12%-0.95%，一般發(fā)生于育齡期婦女。其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。 子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統(tǒng)良性疾病，隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，越來越多播散性腫瘤的病例被報(bào)道，讓臨床醫(yī)生再次認(rèn)真審視剝除肌瘤的腹腔鏡手術(shù)中對(duì)于剝除肌瘤病灶取出的處理方式。由于“旋切術(shù)”、“分碎術(shù)”導(dǎo)致殘留盆腹腔的小塊肌瘤碎片飛濺或者肉眼不可見的肌瘤細(xì)胞播散種植于盆腔及遠(yuǎn)處的腹腔各處。如何做好子宮肌瘤術(shù)前評(píng)估制定適合的手術(shù)入徑選擇就尤為重要。 根據(jù)2020年發(fā)布的《實(shí)施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)》，術(shù)前可以從臨床標(biāo)準(zhǔn)、基于超聲的肉瘤篩查評(píng)分、MRI常規(guī)/惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)幾個(gè)方面共同評(píng)估，篩選適合腹腔鏡剝除肌瘤手術(shù)的患者，而非為單方面一味追求“微創(chuàng)”手術(shù)而為患者提供不適合的手術(shù)方式，由此產(chǎn)生相應(yīng)的遠(yuǎn)期且多次的“大創(chuàng)傷”。同時(shí)，在術(shù)前與患者充分告知及溝通，正確闡釋不同手術(shù)途徑的利弊也是不可或缺的一環(huán)。術(shù)中嚴(yán)格貫徹“無(wú)瘤原則”，利用“無(wú)瘤技術(shù)”，建立可靠的全封閉空間分碎肌瘤，是預(yù)防此類并發(fā)癥的重中之重。
