產(chǎn)后出血不知如何預(yù)防與處理？新版指南“四早原則”給出關(guān)鍵策略
2024-09-25
來源：醫(yī)脈通婦產(chǎn)科
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目前，產(chǎn)后出血仍是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。繼2009年《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》及《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》發(fā)布之后，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會基于最新的產(chǎn)后出血研究進(jìn)展，再次對指南進(jìn)行修訂，對產(chǎn)后出血的病因及高危因素、臨床表現(xiàn)及診斷、預(yù)防及處理流程進(jìn)行全面闡述，并提出重要推薦。
新版指南強調(diào)產(chǎn)后出血處理的“四早原則”——盡早呼救及團(tuán)隊搶救、盡早綜合評估及動態(tài)監(jiān)測、盡早針對病因止血和盡早容量復(fù)蘇及成分輸血，避免錯過搶救時機(jī)而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。
產(chǎn)后出血的原因及高危因素
?產(chǎn)后出血的四大原因：子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙。
產(chǎn)后出血的定義與診斷
1.相關(guān)定義
?產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩產(chǎn)婦出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦出血量≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的癥狀或體征。
?目前，全球很多國家及研究均將產(chǎn)后24h內(nèi)出血量≥1000ml視為嚴(yán)重產(chǎn)后出血，以引起臨床重視。
?此外，臨床上常將經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血稱為難治性產(chǎn)后出血。
2.診斷
?診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量的準(zhǔn)確測量和估計，低估可能喪失搶救時機(jī)。緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫時也需警惕產(chǎn)后出血的可能。
?出血量的絕對值對不同體重者意義不同，因此，指南建議計算出血量占總血容量的百分比，非妊娠女性的血容量為65~70ml/kg，妊娠末期血容量將增加至100ml/kg。
?常用的估計出血量的方法：
（1）稱重法或容積法：理論上最準(zhǔn)確估計產(chǎn)后出血量的方法，應(yīng)作為首選方法。
（2）休克指數(shù)法：休克指數(shù)（SI）=心率/收縮壓（mmHg，1mmHg=0.133kPa）。產(chǎn)婦SI的正常范圍為0.7~0.9，SI＞0.9時輸血率及死亡率將增加。
（3）血紅蛋白水平的測定：在產(chǎn)后出血早期，血紅蛋白水平常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。出血及循環(huán)穩(wěn)定后，血紅蛋白水平每下降10g/L，估計出血量約為400ml。
（4）生命體征
產(chǎn)后出血的預(yù)防
1.加強產(chǎn)前保健
產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是前置胎盤、胎盤植入性疾病、凝血功能異常（如再生障礙性貧血、嚴(yán)重血小板減少癥、白血病等）者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。
2.積極處理第三產(chǎn)程
積極處理第三產(chǎn)程能夠有效減少產(chǎn)后出血量和降低發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險，為常規(guī)推薦。
（1）預(yù)防性使用宮縮劑：預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施。
①縮宮素：預(yù)防產(chǎn)后出血的首選藥物。
②卡貝縮宮素：其半衰期（40~50min）較縮宮素長，起效快（2min），給藥簡便。
③麥角新堿：和縮宮素聯(lián)合使用預(yù)防產(chǎn)后出血的效果優(yōu)于單獨使用縮宮素，尤其是高危人群。
④索前列醇：僅在缺乏縮宮素和其他宮縮劑的醫(yī)療資源匱乏地區(qū)作為預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物。
【推薦一】預(yù)防產(chǎn)后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯(lián)合使用麥角新堿（強推薦，證據(jù)質(zhì)量高）。
（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶
?最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在胎兒窒息需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶。
（3）預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血。
產(chǎn)后2h內(nèi)（有高危因素者產(chǎn)后4h內(nèi)）是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量的變化，產(chǎn)婦應(yīng)及時排空膀胱。
產(chǎn)后出血的處理
一、處理原則
1.盡早呼救及團(tuán)隊搶救；
【推薦二】發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊搶救（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。
2.盡早綜合評估及動態(tài)監(jiān)測；
3.盡早針對病因止血；
4.盡早容量復(fù)蘇及成分輸血。
二、針對產(chǎn)后出血原因的處理
病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進(jìn)行積極處理。
1.子宮收縮乏力的處理
（1）子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。
（2）宮縮劑：
①縮宮素：為治療產(chǎn)后出血的一線藥物；
②麥角新堿：若縮宮素治療效果不佳，應(yīng)考慮盡早使用以促進(jìn)子宮收縮。
③前列腺素類制劑
④米索前列醇：在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，缺乏縮宮素及其他宮縮劑時，米索前列醇可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物。但如果已經(jīng)預(yù)防性使用米索前列醇，一般不再重復(fù)使用。
⑤卡前列甲酯栓：尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
【推薦三】縮宮素是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線用藥，若縮宮素效果不佳，應(yīng)盡早使用其他宮縮劑（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。
（3）氨甲環(huán)酸：適用于各種病因的產(chǎn)后出血患者。
【推薦四】一旦診斷產(chǎn)后出血（不論病因），應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸（強推薦，證據(jù)質(zhì)量中）。
（4）宮腔填塞：是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效的非手術(shù)方法，在宮縮劑治療效果不佳時建議首先使用，但需排除宮腔妊娠組織殘留和子宮破裂。
（5）手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)產(chǎn)婦情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。
①子宮壓迫縫合術(shù)
?最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的產(chǎn)婦。
?除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。
②盆腔血管結(jié)扎術(shù)：主要目的在于緩解出血程度，方便對實際出血部位進(jìn)行處理，包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。
③經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）
?適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)道損傷等）。
?禁忌證：生命體征不穩(wěn)定或不宜搬動的產(chǎn)婦；合并其他器官出血的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。
?可采用子宮動脈栓塞術(shù)或髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。
④子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效，子宮為主要出血器官者。
【推薦五】如果宮縮劑無法止血，應(yīng)盡快尋求其他止血方法，包括宮腔填塞及其他手術(shù)止血方法（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。
2.產(chǎn)道損傷的處理
（1）陰道及會陰裂傷
在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷。充分暴露手術(shù)視野，縫合時注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，陰道裂傷應(yīng)在超過裂傷頂端 0.5cm處開始縫合，必要時應(yīng)用麻醉。
（2）子宮頸裂傷
子宮頸撕裂不超過1cm且無活動性出血者，不需要特殊處理。撕裂超過1cm伴活動性出血者，應(yīng)立即縫合
（3）子宮體內(nèi)翻
產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)。
（4）子宮破裂
立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)，同時進(jìn)行抗休克治療。
3.胎盤因素的處理
胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出，必要時由經(jīng)驗豐富者控制性牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。
（1）胎盤滯留伴出血
對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即排空膀胱，行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強效宮縮劑。
（2）胎盤殘留
對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。
（3）胎盤植入性疾病
分為粘連型胎盤植入、植入型胎盤植入和穿透型胎盤植入。胎盤植入性疾病的手術(shù)方式應(yīng)該是個體化的。保守手術(shù)方法包括盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、子宮壓迫縫合、介入治療等。預(yù)防性血管球囊阻斷術(shù)主要包括髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)和腹主動脈球囊阻斷術(shù)。
4.凝血功能障礙的處理
一旦發(fā)生凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。
（1）血小板
產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于（50~75）×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板水平≥50×109/L。
（2）新鮮冰凍血漿
建議輸注劑量為10~20ml/kg直至臨床止血或獲得凝血試驗結(jié)果以助后續(xù)治療。
（3）冷沉淀
輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平≥2g/L，通常不必輸注。
冷沉淀常用劑量為成人每5~10kg輸注2U，按實際公斤體重及預(yù)期增加的纖維蛋白原計算用量。
（4）纖維蛋白原
輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸注纖維蛋白原4~6g（也可根據(jù)產(chǎn)婦具體情況決定輸注劑量）。
【推薦六】產(chǎn)后出血輸血目標(biāo)是維持血紅蛋白≥70g/L、凝血酶時間（PT）及活化部分凝血酶原時間（aPTT）均＜1.5倍平均值、血小板≥50×109/L、纖維蛋白原≥2g/L（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。
三、容量復(fù)蘇及成分輸血治療
1.容量復(fù)蘇
容量復(fù)蘇是維持休克產(chǎn)婦的循環(huán)血容量，保證重要器官灌注，避免孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。
傳統(tǒng)的容量復(fù)蘇策略是早期積極地大量補液，補充有效循環(huán)血容量，從而迅速恢復(fù)并維持血壓及組織灌注。但不可過早。
在失血性休克早期，限制輸入過多的液體（通常晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml），早期積極進(jìn)行成分輸血，恢復(fù)或維持足夠的組織氧合和凝血功能，避免發(fā)生DIC。
2.成分輸血
產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加攜氧能力和補充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來的相關(guān)不良結(jié)局。
（1）紅細(xì)胞
產(chǎn)后出血應(yīng)該何時輸注紅細(xì)胞尚無統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。
（2）凝血因子
補充凝血因子的指征和方法同前述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。
（3）產(chǎn)科自體血回輸
對于預(yù)期出血量較大（可能超過自身血容量20%或≥1000ml）、血型罕見、存在多種抗體、拒絕輸注異體血的孕婦，有條件的醫(yī)院可考慮自體血回輸。
（4）產(chǎn)科大量輸血
目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案。常用的推薦方案為紅細(xì)胞、血漿、血小板以1:1:1的比例（如10U紅細(xì)胞+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。
產(chǎn)后出血的防治流程
產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案
參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會 . 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2023）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2023, 58(6): 401-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20230223-00084.
文章來源：醫(yī)脈通婦產(chǎn)科
責(zé)編：YuTing
