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專家共識 | 預防性介入治療在胎盤植入性疾病的應用專家共識（2023），六大要點一覽
2024-09-11
來源：產(chǎn)科急救在線
瀏覽量：1617
胎盤植入性疾病是指胎盤絨毛異常侵及部分或全部子宮肌層的一組疾病，是導致產(chǎn)后出血的重要原因，2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)、美國母胎醫(yī)學會(Society for Maternal Fetal Medicine,SMFM)將其統(tǒng)一命名為胎盤植入性疾病(placenta accrete spectrum,PAS)并更新指南，指南中對高度懷疑PAS的患者，仍推薦以剖宮產(chǎn)同時行子宮切除術(shù)為主要治療方式。
我國目前對PAS的治療現(xiàn)狀與國外有較大差別，多采用保留子宮的手術(shù)方式，同時積極建設多學科合作團隊，推動PAS規(guī)范化診治體系的建立。
雖然介入治療胎盤植入預防產(chǎn)后出血日益得到重視，但臨床尚缺乏具體操作指引，循證醫(yī)學證據(jù)亦有限，應用時需持審慎態(tài)度。
本共識參考2018年FIGO、ACOG及英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)的胎盤植入指南，綜合國內(nèi)外文獻及專家意見制定，旨在為臨床使用介入技術(shù)治療PAS預防產(chǎn)后出血提供依據(jù)和指導意見。
近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，預防性介入技術(shù)已成為減少PAS并發(fā)嚴重產(chǎn)后出血的一種治療方法，目前主要有兩種方式，預置動脈球囊阻斷術(shù)(prophylactic balloon occlusion，PBO)和子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)。
?PBO為在分娩前預防性放置動脈球囊導管，胎兒娩出后迅速充盈球囊臨時阻斷血流，以利于后續(xù)剝離胎盤或行子宮切除術(shù)，減少術(shù)中發(fā)生嚴重出血的幾率；根據(jù)阻斷部位不同又分為預防性腹主動脈、預防性髂總動脈及預防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷。
?UAE為通過血管介入技術(shù)使用栓塞劑栓塞子宮動脈，大多預防性用于PAS中孕期引產(chǎn)，減少引產(chǎn)過程中的大出血。
一、預置動脈球囊阻斷術(shù)應用于PAS的適應證
專家推薦：
（1）用于剖宮產(chǎn)術(shù)中可能發(fā)生嚴重出血的PAS孕婦。國內(nèi)多采用超聲評分法，評分≥10分者，國外多采用超聲分期法，分期為PAS 3級者，尤其可疑胎盤侵及宮頸、膀胱及盆腔側(cè)壁且伴有盆腹腔封閉粘連嚴重者。
（2）需在具備血管介入設備、操作熟練的介入科醫(yī)師及多學科團隊的醫(yī)療中心進行。（推薦級別C）。
由于預防性髂總動脈球囊阻斷術(shù)文獻報道極少，本共識僅介紹預防性腹主動脈和髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)。
1995年，Paull等首次描述了1例PAS患者使用腎臟動脈入口以下腹主動脈球囊阻斷技術(shù)，取得好的療效且無并發(fā)癥發(fā)生；隨后的臨床研究也顯示，動脈球囊阻斷術(shù)在PAS手術(shù)中起到減少出血的作用。
2018年，一項納入69篇文獻的薈萃分析中有1811例為PAS患者，其中1395例行介入處置，結(jié)果腹主動脈球囊阻斷組和髂內(nèi)動脈球囊阻斷組的失血量與輸血量均顯著均低于對照組，證明動脈球囊阻斷術(shù)是控制PAS患者術(shù)中出血的有效方法。
另一項薈萃分析納入了4篇文獻共441例PAS患者，其中313例（71%）施行腹主動脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血量和輸血量明顯低于對照組，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。
近年來，多數(shù)臨床研究均肯定了腹主動脈球囊阻斷術(shù)在嚴重PAS手術(shù)中的益處。
髂內(nèi)動脈球囊阻斷在PAS治療中的應用國內(nèi)外文獻較多，但觀點并不一致，有薈萃分析顯示，髂內(nèi)動脈球囊阻斷可以減少PAS患者術(shù)中出血量并降低子宮切除率；也有學者提出髂內(nèi)動脈球囊阻斷不能減少術(shù)中出血量和輸血量，分析原因可能與盆腔臟器豐富的側(cè)枝循環(huán)供應有關。
因國內(nèi)外文獻報道大多為回顧性研究，缺少前瞻性和隨機對照研究來進一步證明技術(shù)的安全性、有效性及明確受益的群體。
鑒于動脈球囊阻斷技術(shù)潛在的風險性，建議對可疑PAS患者術(shù)前進行胎盤植入程度評估，有針對性地使用該技術(shù)。
由于使用預防性介入技術(shù)存在發(fā)生并發(fā)癥的風險，多數(shù)學者認為應該明確其適應證。
一項由多國母胎醫(yī)學專家共同組織的多中心研究提出，根據(jù)PAS超聲征象進行PAS超聲分期，即PAS 0、PAS 1、PAS 2和PAS 3四個期別，其中PAS 3級指存在PAS 1或PAS 2超聲征象的同時伴有子宮下段下部及宮旁區(qū)域血流信號豐富。
建議參考PAS超聲影像分期并結(jié)合超聲評分對其嚴重程度進行評估，PAS超聲評分≥10分（必須包括宮頸血竇或?qū)m頸形態(tài)至少1分及以上）或PAS 3級者，可選擇預防性腹主動脈球囊阻斷術(shù)，并在具備血管造影設備、操作熟練的介入科醫(yī)師及多學科合作團隊的醫(yī)療中心進行。
二、腹主動脈與髂內(nèi)動脈球囊阻斷在PAS治療中的效果差異
專家推薦：
與髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)相比，腹主動脈球囊阻斷術(shù)具有操作時間短、止血效果好、暴露輻射劑量小的優(yōu)勢，建議采用腹主動脈球囊阻斷術(shù)。（推薦級別ⅢB）。
（一）操作方法及操作時間的不同
?腹主動脈球囊阻斷只需放置單個導管，操作簡單，所需時間短，暴露輻射劑量小；
?而髂內(nèi)動脈球囊阻斷需要放置兩根球囊導管，操作時間較長，暴露輻射劑量相對也較多。
（二）止血效果
嚴重PAS其子宮胎盤供血除來自于髂內(nèi)動脈分出的子宮動脈外，還有更多異生的血管參與供血，髂內(nèi)動脈球囊不能阻斷給子宮供血的異生血管，而腹主動脈球囊則能阻斷幾乎所有給子宮供血的血管，止血效果肯定。
一些回顧性研究結(jié)果顯示，腹主動脈與髂內(nèi)動脈球囊阻斷比較，腹主動脈球囊阻斷在減少術(shù)中出血量和輸血量方面具有顯著優(yōu)勢。
綜合以上特點，腹主動脈球囊阻斷術(shù)在操作時間、止血效果、輻射劑量的暴露方面更有優(yōu)勢。
三、腹主動脈球囊阻斷術(shù)
（一）腹主動脈球囊阻斷術(shù)前準備
專家推薦：
（1）建立多學科合作團隊；
（2）對可疑PAS孕婦進行術(shù)前風險評估，采用超聲或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查，根據(jù)胎盤植入部位、范圍、程度、是否侵犯周圍器官，評估PAS嚴重程度，選擇適應證[參照一、(1)]制定手術(shù)方案；
（3）術(shù)前充分準備血制品，告知患者及家屬手術(shù)風險與腹主動脈球囊阻斷術(shù)的益處及可能發(fā)生的并發(fā)癥；
（4）介入科醫(yī)生根據(jù)超聲或MRI檢查結(jié)果測量孕婦擬放置球囊導管處腹主動脈直徑，選擇大小適宜的球囊。（推薦級別C）。
（二）腹主動脈球囊阻斷球囊大小、種類、放置位置及放置場所
1．球囊大小
術(shù)前盆腔超聲或MRI檢查測量腹主動脈直徑，選擇大小合適的球囊導管。
術(shù)中球囊阻斷效果的監(jiān)測以雙側(cè)足背動脈或股動脈搏動消失來判斷，也可監(jiān)測雙足趾末梢血氧飽和度，當血氧飽和度無法測出時提示腹主動脈完全阻斷。
也有觀點認為球囊充盈只要減少腹主動脈90%以上血流即可，不需要完全阻斷，既可達到減少術(shù)中出血的目的，又能減少發(fā)生并發(fā)癥的風險。
2．球囊種類
目前常用的動脈球囊有兩種，一種為順應性球囊，材質(zhì)軟，壓力作用下容易變形；另一種為非順應性球囊，材質(zhì)硬，不易變形。
兩種球囊各有優(yōu)劣：
?順應性球囊擴張后不易損傷血管內(nèi)膜或?qū)е卵芷屏眩鄬Ω影踩?，目前所用順應性球囊鞘管需選擇10~12F，拔除后可應用血管封堵器壓迫止血或縫合器縫合止血。
?非順應性球囊操作簡單方便，但因材質(zhì)硬，有損傷動脈內(nèi)壁及血栓形成的風險。
3．放置位置
腹主動脈球囊放置位置應在腎動脈起始段水平以下，位置過高會影響腎臟血供，損傷腎功能甚至導致腎臟功能衰竭。位置過低，可能會發(fā)生球囊移位進入髂動脈，有發(fā)生血管損傷或破裂的風險。
4．放置場所
如條件許可，可在數(shù)字減影血管造影復合手術(shù)室進行，球囊放置后即可手術(shù)，減少患者搬動過程中球囊移位的風險。否則可在介入手術(shù)室完成置管，再將孕婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，但要注意固定導管，標記球囊位置，在手術(shù)前再次確認導管位置是否正常，如果發(fā)生移位，在剖宮產(chǎn)前需要再次調(diào)整。
（三）球囊阻斷術(shù)阻斷時機、阻斷持續(xù)時間及術(shù)中注意事項
專家推薦：
（1）阻斷時機：切開子宮娩出胎兒后立即進行動脈球囊阻斷；
（2）阻斷持續(xù)時間：建議“全負荷”（球囊充滿狀態(tài)）阻斷時間不超過30分鐘為宜，或每間隔10~15分鐘間斷釋放球囊1~2分鐘。（推薦級別C）
有關球囊阻斷時機和持續(xù)時間仍有爭議，多數(shù)研究的阻斷時機選擇在胎兒娩出后立即充盈球囊。
有研究分析了PAS剖宮產(chǎn)術(shù)中不同腹主動脈阻斷時機對母嬰的影響，結(jié)果胎兒娩出前和斷臍后行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，比較兩組的出血量、子宮切除率及新生兒窒息率均無明顯差異。
也有學者認為，切開子宮肌層的同時實施阻斷較胎兒娩出后阻斷更利于控制出血量，且未增加新生兒窒息率。
此外，有學者建議，當胎兒娩出斷臍后如胎盤不能娩出或觀察有較大出血風險時再充盈球囊，但有觀點認為，這種方法與立即充盈球囊相比明顯增加出血量和輸血量，故需綜合考慮術(shù)中出血風險及胎兒安全。
對于PAS患者，娩出胎兒過程中有可能存在娩出困難情況，如球囊阻斷后不能短時間內(nèi)娩出胎兒會增加新生兒窒息風險，建議胎兒娩出后立即充盈球囊更利于母兒安全。
關于阻斷持續(xù)時間，研究顯示腹主動脈瘤手術(shù)中主動脈阻斷時間至少1個小時，未發(fā)現(xiàn)機體缺血損傷，因此在一定時間內(nèi)腹主動脈球囊阻斷是安全的。目前普遍觀點認為腹主動脈球囊阻斷時間的安全限制為60分鐘，多數(shù)文獻報道腹主動脈球囊阻斷在胎盤植入手術(shù)中，其安全的“全負荷”中位阻斷時間為20~40分鐘。在腹主動球囊阻斷下由有經(jīng)驗的手術(shù)者對胎盤剝離面出血快速縫合止血，大多數(shù)可在30分鐘內(nèi)控制出血或使出血明顯減少，因此，"全負荷"阻斷時間以不超過30分鐘為宜。
也有學者選擇每間隔10~15分鐘間斷釋放球囊，但可能影響手術(shù)進程，尤其在前期大量出血未控制情況下易增加失血量，且總體阻斷時間可能延長。
（四）腹主動脈球囊阻斷術(shù)后注意事項及血管監(jiān)測
專家推薦：
剖宮產(chǎn)術(shù)后盡早拔除球囊鞘管，監(jiān)測雙側(cè)足背動脈搏動和雙下肢皮溫，24小時內(nèi)行雙下肢動靜脈超聲檢查，24小時后結(jié)合靜脈血栓栓塞癥評分應用預防劑量低分子肝素預防血栓形成；剖宮產(chǎn)術(shù)后在使用低分子肝素之前應盡早啟動物理方法預防血栓形成。（推薦級別C）。
置管時間是導致血管并發(fā)癥的重要因素之一，在手術(shù)止血成功的前提下建議盡早拔除球囊鞘管，拔出鞘管后可用封堵器或血管閉合裝置處理穿刺點，術(shù)后無需再壓迫或制動下肢。
如采用壓迫器壓迫止血，需加壓包扎，12小時內(nèi)避免屈曲穿刺側(cè)下肢，盡早采取雙下肢按摩及氣壓治療，術(shù)后監(jiān)測雙側(cè)足背動脈搏動和雙下肢皮溫，24小時后結(jié)合靜脈血栓栓塞癥評分給予預防劑量低分子肝素等綜合措施預防下肢血栓形成。
有研究報道，92%動脈血栓發(fā)生在分娩后24小時內(nèi)，建議24小時內(nèi)行雙下肢動靜脈超聲檢查，盡早發(fā)現(xiàn)，及時干預。
四、預防性子宮動脈栓塞術(shù)
主要適用于PAS中孕期因母體或胎兒因素需要終止妊娠時，是否選擇UAE可進行個性化選擇。
專家推薦：
（1）PAS中期妊娠引產(chǎn)前是否使用UAE應根據(jù)患者情況、醫(yī)療機構(gòu)處置水平個性化選擇：國內(nèi)多采用胎盤植入評分法，評分＜10分者，國外多采用超聲分期法，分期為PAS 0－2期者。但PAS患者有以下情況時應個體化選擇：嚴重胎盤植入，即使給予預防性UAE，引產(chǎn)過程中仍有可能發(fā)生嚴重出血甚至子宮破裂者。
（2）介入預處理后應盡快引產(chǎn)終止妊娠，注意預防感染，關注近遠期并發(fā)癥。（推薦級別C）。
PAS患者中孕期因母胎因素需放棄胎兒而終止妊娠時，可選擇引產(chǎn)前UAE以減少引產(chǎn)過程中出血，對胎盤植入程度不特別嚴重的患者可以使用，可減少引產(chǎn)過程出血。
不僅針對PAS患者，國內(nèi)也有因完全胎盤前置狀態(tài)中孕期引產(chǎn)應用產(chǎn)前UAE的報道，但目前這種方式對患者的利弊仍存在爭議和質(zhì)疑。
有研究顯示，在完全性胎盤前置狀態(tài)的孕婦中進行引產(chǎn)前UAE，術(shù)中出血量和輸血量明顯少于對照組，但在部分性胎盤前置狀態(tài)的患者中兩組間無顯著差異。
也有研究認為，在中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)患者中應用產(chǎn)前UAE，與對照組相比，出血量無明顯差異，對預后無明顯改善，相反，卻增加了發(fā)生相關并發(fā)癥的風險，延長了住院時間。
對于嚴重PAS患者，如超聲評分≥10分，或超聲分期為PAS 3級，即使引產(chǎn)前給予UAE預處理，引產(chǎn)過程中仍有可能發(fā)生嚴重出血，是否采取UAE后引產(chǎn)、或者UAE后行剖宮取胎術(shù)、以及不行UAE的剖宮取胎，應依據(jù)患者意愿、疾病的具體情況、以及醫(yī)院處置水平等因素綜合考慮。
由于孕期子宮肌層處于增生肥厚狀態(tài)、子宮供血血管管徑增粗，栓塞后易發(fā)生相關并發(fā)癥，且UAE后子宮缺血，如妊娠未及時終止易繼發(fā)感染，嚴重情況下個別患者可能發(fā)生感染性休克、子宮壞死或繼發(fā)性遠期閉經(jīng)等。
故應加強引產(chǎn)前評估，包括胎盤位置、有無胎盤植入及植入程度等，預測嚴重產(chǎn)后出血的幾率，權(quán)衡利弊，充分告知相關風險及替代治療方案，嚴格把握指征，謹慎應用，并在介入預處理后盡快終止妊娠，降低繼發(fā)感染風險。
五、腹主動脈球囊阻斷和子宮動脈栓塞相關并發(fā)癥及預防措施
專家推薦：
應熟悉介入技術(shù)相關并發(fā)癥及原因，通過提高技術(shù)、選擇適宜材料、術(shù)后規(guī)范化管理等途徑減少并發(fā)癥發(fā)生。（推薦級別C）。
（一）共同并發(fā)癥(與股動脈穿刺相關)
1．過敏和血腫
局部麻醉藥過敏，穿刺部位血腫。
2．動脈血栓
動脈血栓是血管內(nèi)介入技術(shù)相對常見的并發(fā)癥，發(fā)生原因與血管內(nèi)膜損傷、介入導管或球囊表面血栓脫落、孕期高凝、術(shù)后制動、局部過度壓迫等因素相關。
文獻報道，PAS介入手術(shù)動脈血栓發(fā)生率為0.9%~15.8%，大多數(shù)經(jīng)治療無遠期后遺癥，嚴重動脈血栓如未及時治療可導致肢體缺血甚至截肢，但該并發(fā)癥罕見。
治療方法為血管切開取栓、導管取栓、藥物溶栓、導管接觸性溶栓等。
3．假性動脈瘤
醫(yī)源性假性動脈瘤發(fā)生在動脈壁損傷后，血液經(jīng)破裂口流至血管周圍軟組織，形成1個或多個搏動性血腫，存在自發(fā)性破裂、栓塞、局部組織壓迫風險。
文獻報道介入手術(shù)相關發(fā)生率為0.05%~8%，PAS介入治療發(fā)生假性動脈瘤僅見個案報道。
治療方法為外科治療，可選擇超聲引導下局部凝血酶注射、手術(shù)縫合、覆膜支架置入術(shù)等。
4．下肢靜脈血栓
因股動脈穿刺后血管內(nèi)操作，局部壓迫，下肢制動，均增加靜脈血栓形成風險。
（二）腹主動脈球囊阻斷相關其他并發(fā)癥
腹主動脈球囊阻斷相關其他并發(fā)癥較為罕見，目前多為個案報道，包括腹主動脈及髂動脈夾層、動脈破裂等。
（三）子宮動脈栓塞相關其他并發(fā)癥
主要為相對常見的輕微并發(fā)癥，包括短暫發(fā)熱、輕度白細胞增多、腰腹痛、臀部及足部或大腿輕度短暫麻木等；
罕見并發(fā)癥為子宮嚴重感染、膿毒癥，子宮壞死、宮頸壞死、陰唇或陰道壞死、膀胱壞死、臀部壞死、部分小腸壞死，下肢動脈栓塞、肺動脈栓塞、造影劑或栓塞劑過敏、輸尿管損傷和神經(jīng)損傷等；
遠期并發(fā)癥為月經(jīng)量減少、再次妊娠胎兒生長受限、再發(fā)胎盤植入、卵巢功能減退以及繼發(fā)性閉經(jīng)等。
（四）并發(fā)癥發(fā)生原因
1．患者因素
凝血功能障礙、解剖異常、過早活動下肢、感染因素及過敏體質(zhì)等。
2．介入技術(shù)風險
穿刺部位少量出血、栓塞后一過性缺血相關并發(fā)癥等類似風險無法完全避免。
3．操作人為因素
技術(shù)生疏、操作粗暴、球囊或栓塞劑選擇不恰當、過度栓塞、損傷血管等。
（五）并發(fā)癥預防
1．人員與操作
由經(jīng)驗豐富的介入科醫(yī)師施術(shù)，操作規(guī)范，優(yōu)先選擇封堵器或血管閉合裝置對穿刺部位止血。
2．球囊選擇
腹主動脈球囊阻斷可根據(jù)術(shù)前超聲或MRI評估腹主動脈直徑選擇大小合適的球囊與導管，優(yōu)先選擇順應性球囊。
3．栓塞劑選擇
子宮動脈栓塞應合理選擇栓塞劑，避免使用永久性栓塞劑或顆粒直徑過小的栓塞劑，避免過度栓塞。
4．術(shù)后管理
介入術(shù)后規(guī)范管理，及時給予物理方法及抗凝藥物預防血栓形成。
六、輻射對母兒的影響
專家推薦：
腹主動脈球囊阻斷多用于妊娠中晚期，母兒的輻射暴露劑量在安全范圍內(nèi)。（推薦級別ⅢB）
腹主動脈球囊阻斷對母兒均有小劑量輻射暴露風險，但當輻射劑量≤50mGy時并不增加胎兒致畸風險。
腹主動脈球囊導管放置平均時間約6.5s，輻射劑量不足10mGy。
有研究對腹主動脈和髂內(nèi)動脈球囊阻斷在胎盤植入的應用進行了分析與比較，其中腹主動脈組輻射暴露時間（5.05±1.51）s，胎兒輻射劑量（3.79±1.61）mGy，而髂內(nèi)動脈組輻射暴露時間（11.85±2.56）s，胎兒輻射劑量（6.63±2.06）mGy，輻射劑量均在安全范圍內(nèi)。
總之，預防性介入與已經(jīng)發(fā)生大量出血時的緊急介入不同，緊急介入治療指征明確，是以控制出血、挽救生命為目的，而預防性介入治療需要評估嚴重出血的幾率，臨床上很難準確評估，因此需嚴格把握指征，遵循操作規(guī)范，避免為患者帶來不必要的醫(yī)源性損傷和風險。
文章來源：產(chǎn)科急救在線
責編：YuTing
