冷金花教授：子宮腺肌病診治熱點(diǎn)難點(diǎn)
子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是指子宮內(nèi)膜（包括腺體和間質(zhì)）侵入子宮肌層生長而發(fā)生的病變。好發(fā)于育齡女性，發(fā)病率為5%~70%。其影響女性的生育能力，可能與不孕、流產(chǎn)和多種產(chǎn)科并發(fā)癥相關(guān)，引起了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，是近年AM研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。對此，中國婦產(chǎn)科網(wǎng)特別采訪了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院的冷金花教授，并就子宮腺肌病的臨床診治進(jìn)展和熱點(diǎn)難點(diǎn)問題進(jìn)行了深入交流和探討。
腺肌病引起的臨床問題諸多
正如郎景和院士《子宮腺肌病的迷惑與解惑》中提到“子宮腺肌病存在很多迷惑與問題，有很多模糊和爭論”，檢索2020年子宮腺肌病相關(guān)中英文文獻(xiàn)千余篇，足見其爭論的激烈程度。子宮腺肌病以其一系列典型臨床癥狀如繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、月經(jīng)失調(diào)、子宮增大以及生育力低下等所帶帶來諸多臨床問題，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。隨著對疾病認(rèn)識的加深，人們逐漸發(fā)現(xiàn)還有許多無癥狀、不典型癥狀患者以及合并有其他，如尿頻、便秘等壓迫癥狀和精神軀體障礙等。此外子宮腺肌病不僅具有惡變潛能，還能增加子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)，大多為子宮內(nèi)膜樣腺癌，多數(shù)研究支持合并腺肌癥為預(yù)后良好的預(yù)測因素。
子宮切除手術(shù)是該疾病根治的治療方法，手術(shù)獲取病理是臨床診治的金標(biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際過程中往往難以實(shí)施。藥物治療、介入治療和病灶切除的手術(shù)治療是重要的保留生育功能的治療措施。藥物治療的療效是暫時(shí)性的，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，因此需要長期使用。HIFU, UAE，微波消融等介入治療這些方法僅能縮小病灶、改善癥狀，無法獲取病變組織進(jìn)行病理檢查，同樣面臨癥狀不能完全緩解、復(fù)發(fā)和對生育影響等問題。保留子宮的手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)以及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是應(yīng)該關(guān)注的問題。三種治療策略均效果有限，臨床中推薦聯(lián)合治療，但依然有較高的復(fù)發(fā)率。子宮腺肌病的治療是需要長期管理的棘手問題。
子宮腺肌病的影像學(xué)診斷是近年來發(fā)展迅猛的方向，3D超聲、超聲造影和MRI均提出了相應(yīng)的特征性表現(xiàn)。然而診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有爭論，不同診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率差異較大，單純影像學(xué)診斷的腺肌病對臨床應(yīng)用意義仍有待于進(jìn)一步研究。此外，多位學(xué)者試圖通過影像學(xué)分型指導(dǎo)和評估臨床治療效果及預(yù)后，這些分型有一定的價(jià)值但仍不完善，建立統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)是大家共同努力的方向。
不孕的治療更加困難
子宮腺肌病不孕的治療是近年來爭論最多的話題之一，并且隨著發(fā)病年輕化，以及生育年齡延遲和“二孩政策”的實(shí)施等使得子宮腺肌病患者不孕的臨床問題更突出、更復(fù)雜。子宮腺肌病對生育力的影響不僅包括排卵障礙、不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒生長受限等，還可增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥如剖宮產(chǎn)、子癇前期、前置胎盤及胎盤早剝等，應(yīng)作為高危妊娠，全周期管理。
子宮腺肌病合并不孕的治療手段有限，單純藥物治療多為個(gè)案報(bào)道?；诩韧委熃?jīng)驗(yàn)的回顧總結(jié)，子宮腺肌病手術(shù)改善生育結(jié)局效果有限，其并發(fā)癥尤其是圍產(chǎn)期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，值得廣泛關(guān)注。因而近年來，對于腺肌癥合并不孕的手術(shù)趨于保守，只有在癥狀影響生活而藥物治療無效、輔助生殖技術(shù)助孕失?。ㄓ绕涫?次以上）并且年齡在40歲以下且病灶為局限性的腺肌瘤的情況下施行。對于彌漫性子宮腺肌病要求生育的患者多主張開腹手術(shù)切除病灶后子宮整形，術(shù)后需要嚴(yán)格避孕一段時(shí)間以保證子宮充分恢復(fù)。其治療的難點(diǎn)還在于即使施行輔助生育技術(shù)，其著床率及妊娠率均明顯低于輸卵管性不孕癥患者，且其流產(chǎn)率則更高。目前已有的數(shù)據(jù)傾向于單胚移植、冷凍胚胎移植方案，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合GnRH-a治療使其子宮縮小接近正常大小以提高妊娠率、降低流產(chǎn)率。
規(guī)范治療很重要，但目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限
2020年在郎景和院士指導(dǎo)下，全國數(shù)十位腺肌癥領(lǐng)域?qū)＜易珜懖l(fā)表了《子宮腺肌病診治中國專家共識》，這在中國子宮腺肌病史上具有里程碑意義。該共識對子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、分型、診斷、治療和教育做了全面的梳理，并對不孕和疼痛兩個(gè)專題詳細(xì)探討。極大的規(guī)范了臨床工作，使得診斷與治療有“法”可“依”。但在梳理的過程中，我們也發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)較少，尤其是長期管理和合并不孕方面，缺少RCT、大樣本和諸如meta分析等高級別證據(jù)材料的支撐。今后的工作中，我們一方面應(yīng)著眼于共識的落實(shí)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范的診治；另一方面應(yīng)加強(qiáng)臨床的合作研究，積累更多更高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，發(fā)出來自中國的“好聲音”。
北京協(xié)和醫(yī)院
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冷金花 教授
北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。
中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會常委。中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會內(nèi)異癥專業(yè)委員會主委。
中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會婦科微創(chuàng)專委會副主委、腹腔鏡組組長。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組副組長。中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)與婦幼保健分會副會長，中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專委會副主委。中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會加速康復(fù)外科 （ERAS）專業(yè)委員會副主委。衛(wèi)計(jì)委婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)專家組成員、衛(wèi)計(jì)委四級內(nèi)鏡中心主任。中國女醫(yī)師協(xié)會婦科專委會專家委員。多個(gè)核心雜志常務(wù)編委或者編委。
臨床工作以子宮內(nèi)膜異位癥的診治及婦科腹腔鏡手術(shù)見長。承擔(dān)及完成多項(xiàng)課題包括國家自然科學(xué)基金資助的“子宮內(nèi)膜異位癥人體組織模型構(gòu)建及粘附機(jī)制研究”、“子宮內(nèi)膜異位癥疼痛神經(jīng)解剖機(jī)制和信號傳導(dǎo)通路的研究”、 “ 腹膜間皮細(xì)胞和T-GFβ/Smad信號傳導(dǎo)系統(tǒng)異常在內(nèi)異癥粘連發(fā)生中的作用研究”、”子宮內(nèi)膜異位癥在位和異位內(nèi)膜MicroRNA表達(dá)差異研究”以及多項(xiàng)省部級課題的基礎(chǔ)研究。負(fù)責(zé)科技部國家科技“十一五”支撐計(jì)劃“婦科微創(chuàng)手術(shù)規(guī)范化診治”的研究和衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科“子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥早期診斷和腹腔鏡治療的臨床研究”以及“子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥規(guī)范化治療的臨床研究”。2017年作為首席承擔(dān)科技部國家重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目“子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制及臨床防治的研究”
曾獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，北京市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)，衛(wèi)生部恩德思醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)，華夏醫(yī)學(xué)科技一等獎(jiǎng)及中華醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)。2016年獲全國婦幼科技成果獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。
近5年在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文百余篇。
