指南速遞 | 2023 NICE 剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后管理
2023-08-14
作者：趙通
來源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
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2023年6月英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）頒布了最新版剖宮產(chǎn)指南，本文重點(diǎn)節(jié)選了剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)、手術(shù)操作以及剖宮產(chǎn)后護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，供臨床醫(yī)師參考。
剖宮產(chǎn)計(jì)劃
臀位：
* 與患者溝通陰道分娩與剖宮產(chǎn)的益處和風(fēng)險(xiǎn)以及是否選擇臀位外倒轉(zhuǎn)，對(duì)于36+0周后無并發(fā)癥的單胎臀位妊娠的女性，可以選擇外倒轉(zhuǎn)。孕婦有以下情況禁止選擇外倒轉(zhuǎn)：
1.孕婦已經(jīng)臨產(chǎn)；
2.有較大胎兒風(fēng)險(xiǎn)可能；
3.胎膜破裂或陰道出血；
4.孕婦患有妊娠合并癥（例如嚴(yán)重高血壓）
* 為無并發(fā)癥的單胎臀位妊娠進(jìn)行剖腹產(chǎn)之前，先進(jìn)行超聲檢查以再次確定嬰兒是否處于臀位。
前置胎盤與胎盤植入：
* 對(duì)于胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口的孕婦，應(yīng)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。
* 對(duì)于瘢痕子宮的女性，如果懷疑胎盤植入，可在32-34周時(shí)行彩超檢查進(jìn)一步明確診斷。
* 如果超聲提示胎盤植入，告知患者M(jìn)RI是幫助診斷植入胎盤并明確浸潤程度的重要手段，尤其是后位胎盤；雖然缺乏關(guān)于嬰兒任何長期風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)，但目前MRI對(duì)胎兒是安全的。
告知患者胎盤植入的分娩風(fēng)險(xiǎn)（例如手術(shù)時(shí)長、術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，輸血以及子宮切除的可能）。
* 植入胎盤的患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)前，請(qǐng)確保經(jīng)驗(yàn)豐富的新生兒科醫(yī)師人員在場(chǎng)；并備好重癥監(jiān)護(hù)病床；以及充足的血液制品隨時(shí)可用。
* 所有醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身情況制定自己的胎盤植入患者管理方案及護(hù)理措施。
慎重決定剖宮產(chǎn)：
* 不要使用以下方法來決定剖宮產(chǎn)，其并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)頭盆不稱：
1.骨盆外測(cè)量；
2.母親鞋子尺碼；
3.產(chǎn)婦身高；
4.胎兒估重（無論超聲或主觀判斷）
* 如果孕婦在知情選擇分娩方式后（包括酌情提供圍產(chǎn)期心理健康支持），堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)，尊重她們的選擇。
剖宮產(chǎn)的時(shí)間：
* 不應(yīng)在39周前常規(guī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)，因?yàn)檫@會(huì)增加?jì)雰汉粑兰膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)。
剖宮產(chǎn)的分類：
* 使用以下標(biāo)準(zhǔn)化分類記錄剖宮產(chǎn)的緊急性有助于醫(yī)護(hù)之間清晰的溝通交流：
I類：對(duì)孕婦或胎兒生命構(gòu)成直接威脅（例如，疑似子宮破裂、嚴(yán)重胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒重度缺氧或持續(xù)性胎兒心動(dòng)過緩），一般在30分鐘內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。
II類：孕婦或胎兒有異常，但不會(huì)立即危及生命，一般在30分鐘內(nèi)做出手術(shù)決定。
III類：母體或胎兒無嚴(yán)重情況，但最好盡早結(jié)束分娩；在決定剖宮產(chǎn)前，仔細(xì)全面評(píng)估母嬰情況。
VI類：母嬰無任何異常。
關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧
降低感染：
* 剖宮產(chǎn)前使用含酒精的氯己定或碘伏進(jìn)行皮膚消毒，以降低傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。
* 胎膜破裂的婦女在剖宮產(chǎn)前使用碘伏或氯己定消毒陰道，以降低子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。
* 醫(yī)師對(duì)艾滋病毒檢測(cè)呈陽性的患者進(jìn)行剖腹產(chǎn)時(shí)，應(yīng)戴上雙層手套，以降低感染艾滋病毒的風(fēng)險(xiǎn)。
* 剖宮產(chǎn)期間遵循傳染病預(yù)防常規(guī)建議，以降低醫(yī)護(hù)人員感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)。
腹壁切口：
* 與縱切口相比，使用腹部橫切口進(jìn)行剖腹產(chǎn)，可以降低術(shù)后疼痛，并提高美容效果。
* 取恥骨聯(lián)合上方3厘米橫切口；鈍性分開皮下組織，可以縮短手術(shù)時(shí)間并降低術(shù)后發(fā)熱概率。
子宮切口：
* 當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，使用鈍性撕開子宮切口，以減少剖宮產(chǎn)期間產(chǎn)后出血和輸血的發(fā)生率。
使用產(chǎn)鉗：
* 只有在胎頭娩出困難時(shí)才考慮使用產(chǎn)鉗，因?yàn)楫a(chǎn)鉗對(duì)新生兒健康影響仍不確定。
使用宮縮劑：
* 剖宮產(chǎn)使用催產(chǎn)素5IU緩慢靜脈注射，以促進(jìn)子宮收縮并減少失血。
胎盤剝離：
* 剖宮產(chǎn)時(shí)使用可控的臍帶牽引法而不是手工剝離胎盤，以降低子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。
關(guān)閉子宮切口：
* 剖宮產(chǎn)使用單層或雙層縫合關(guān)閉子宮，具體取決于臨床情況。單層縫合并不會(huì)增加術(shù)后出血或子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。
