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宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠比較少見，目前沒有共識也沒有指南，更多的是個案報道，診斷上問題不大，治療上是五花八門，各顯神通，沒有統(tǒng)一規(guī)范。宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠，一般來說，做腹腔鏡手術(shù)并且將輸卵管切除，目前應該爭議不大。至于宮內(nèi)妊娠合并間質(zhì)部妊娠如何處理，就開始有爭議了。有人主張腹腔鏡手術(shù)，有人主張超聲引導下減胎術(shù)。宮內(nèi)妊娠合并間質(zhì)部妊娠腹腔鏡下處理我有親身經(jīng)歷，覺得間質(zhì)部妊娠的患者間質(zhì)部血管怒張，如果超聲引導下行減胎術(shù)，假如穿刺針較粗，又穿中了血管，局部的血腫及滲血似乎不可避免。間質(zhì)部減胎最致命的，還不是血腫和滲血，主要是減胎后絨毛組織的活性還是存在的，絨毛組織會繼續(xù)生長，局部的包塊會繼續(xù)增大，甚至還有間質(zhì)部破裂的可能。腹腔鏡手術(shù)不一樣，看到怒張的血管，我們可以不急于切開，可以先用雙極電凝減少局部的血運，切開取完胚胎組織后可以縫合止血，相對來說手術(shù)還是安全的。至于麻醉手術(shù)對胎兒的影響，這需要大數(shù)據(jù)的追蹤。我院做孕早期腹腔鏡環(huán)扎的病人很多，我們的經(jīng)驗認為麻醉對胎兒影響不大。但間質(zhì)部妊娠的腔鏡手術(shù)會不會導致流產(chǎn)、安全性高不高還需要更多的數(shù)據(jù)去論證。宮內(nèi)妊娠合并疤痕妊娠這種情況比較罕見，治療方式偏向于超聲引導下減胎，相關(guān)的文獻也報道較多。也有少量報道為腹腔鏡下疤痕妊娠的切除，還有宮腔鏡下電切，都有成功的個案。根據(jù)我檢索的部分文獻資料顯示，11例超聲引導下減胎，10例早產(chǎn)、4例產(chǎn)后大出血，而一例腹腔鏡手術(shù)、一例宮腔鏡手術(shù)均足月產(chǎn)，沒有產(chǎn)后出血。由于腹腔鏡手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)例數(shù)太少，似乎沒有太多的統(tǒng)計學意義。以上內(nèi)容給我們的啟發(fā)是什么呢？宮內(nèi)妊娠合并疤痕妊娠可以在B超引導下減胎，因為它操作簡單且有成功的案例。但其缺點是，胎兒是減滅了，但絨毛的活性是存在的，而且由于減胎的絨毛靠近宮頸口，壞死的絨毛容易繼發(fā)感染導致早產(chǎn)，或者減胎的絨毛繼續(xù)發(fā)育，形成兇險性前置胎盤，導致產(chǎn)后大出血。而腹腔鏡下手術(shù)則不一樣，不光是清除了胚胎，而且清除了絨毛，所以不會有壞死的絨毛繼發(fā)感染，也不會有殘留的絨毛發(fā)展發(fā)兇險性前置胎盤。我個人認為宮內(nèi)妊娠合并疤痕妊娠，要看疤痕妊娠的類型是1型還是2型、3型，還要看孕周。如果是1型且孕周又小，我認為B超引導下吸宮術(shù)就能解決問題，并且是一種最簡單最有效的手術(shù)方法。因為在臨床上針對單純疤痕妊娠，如果是1型且孕周又小，我們就是簡單吸宮人工流產(chǎn)，出血根本就不多。臨床上也會偶遇漏吸的病人，宮內(nèi)胚胎能繼續(xù)妊娠，說明宮下段疤痕處的清宮術(shù)，對宮內(nèi)妊娠影響可能不大。反過來，如果是3型且孕周又比較大，就需要做腹腔鏡手術(shù)或者陰式子宮疤痕妊娠切除手術(shù)了。盡管陰式疤痕妊娠切除的手術(shù)更簡單，但感染的機會會多一些，應該說腹腔鏡與陰式手術(shù)各有利弊。宮內(nèi)妊娠合并宮頸妊娠就更加罕見了。超聲引導下減胎術(shù)似乎是唯一的選擇。因為子宮動脈栓塞對宮內(nèi)胎兒肯定是影響更大。不過對孕周較小的宮頸妊娠，B超引導下的清宮術(shù)說不定是一種最簡單最有效最徹底的手術(shù)方式。萬一出血多，也可以局部填塞、宮頸鉗夾或局部縫扎。