指南速遞 | FIGO建議：尿道中段懸吊術(shù)在治療壓力性尿失禁中的應(yīng)用（上）
2023-03-20
作者：劉祿斌、趙成志等
來源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
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壓力性尿失禁是一個全球性的難題。它對女性生活質(zhì)量有著十分顯著的不利影響。人造網(wǎng)片在陰道手術(shù)，尤其是在盆底脫垂手術(shù)中的使用非常有爭議。盡管有較多的負面報道，但中段尿路懸吊術(shù)（MUS）在SUI的手術(shù)治療中仍然被認為是安全和有效的。
摘要
目標：為治療女性SUI和那些正在實施或者計劃實施MUS（尿道中段懸吊術(shù)）的婦產(chǎn)科醫(yī)生提供循證數(shù)據(jù)和建議。
方法：由國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）婦科泌尿和盆底委員會分會針對1987年到2020年3月發(fā)表于MEDLINE, the Cochrane Library, Embase和Google Scholar搜索引擎內(nèi)的文章進行學術(shù)搜索。
選擇標準：科學證據(jù)的獲取符合牛津大學循證醫(yī)學中心和分級工作組系統(tǒng)的證據(jù)等級標準。在缺乏具體科學證據(jù)的情況下，主要通過專家共識提出相關(guān)建議。
結(jié)果：FIGO婦科泌尿和盆底委員會對文獻進行了回顧和研究，并書寫了女性SUI的MUS應(yīng)用的循證醫(yī)學建議文檔。
結(jié)論：盡管已有較多文獻報道，但對SUI的最佳手術(shù)治療方案仍然缺乏共識。本建議為手術(shù)醫(yī)生做出合適的SUI處理抉擇提供方向。基于眾多高質(zhì)量的文獻資料和專業(yè)協(xié)會的建議，MUS（尿道中段懸吊術(shù)）被認為是治療SUI的安全有效方法。全面長期的臨床數(shù)據(jù)以及系統(tǒng)的回顧性研究仍然是需要的，同時隨著女性壽命的延長，這些數(shù)據(jù)將越來越重要。本建議也會在今后的文獻回顧中不斷更新。
1 簡介
1.1 建議的目的
每一種外科手術(shù)都與特定公認的風險和益處相關(guān)，因此外科醫(yī)生需要對手術(shù)方式選?。ū热邕x擇網(wǎng)片治療SUI）以及并發(fā)癥的處理做出基于循證醫(yī)學相關(guān)的決定。這些臨床建議和建議的目的是為世界各地關(guān)注女性SUI以及實施或計劃實施尿道中段懸吊術(shù)的婦產(chǎn)科醫(yī)生提供循證數(shù)據(jù)和建議。
1.2 背景
國際婦科泌尿協(xié)會（IUGA）和國際尿控協(xié)會（ICS）將壓力性尿失禁（SUI）定義為“用力或勞累，打噴嚏或咳嗽時不自主的漏尿”。女性壓力性尿失禁的患病率約為40%，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。盡管壓力性尿失禁并不危及生命，但其仍對女性的生活質(zhì)量產(chǎn)生了非常不利的影響。
SUI主要通過病史、體格檢查和使用簡單診斷方法來排除急性尿路感染（UTIs）或者其它基礎(chǔ)疾病進行臨床診斷。為了實現(xiàn)準確的診斷，在進行進一步的侵入性干預(yù)（如手術(shù)）之前，可能需要進行尿動力學測試。在過去的幾十年中，SUI的外科治療已經(jīng)朝著越來越微創(chuàng)的方向發(fā)展，合成網(wǎng)片的引入反映了這一趨勢。1995年，Ulmstem和Petros基于整體的理論基礎(chǔ)，推出一種無張力陰道吊帶，即恥骨后尿道中段懸吊術(shù)，目前已經(jīng)被普遍接受。
此后，幾種不同類型的尿道中段懸吊術(shù)（MUS）被用來治療SUI。恥骨后尿道中段懸吊術(shù)后，經(jīng)閉孔的尿道中段懸吊術(shù)隨之被設(shè)計出來用以減少可能的并發(fā)癥風險，比如腸損傷、恥骨后出血、膀胱穿孔和膀胱鏡檢查的需求，同時可縮短手術(shù)時間。單切口吊帶（SIS）最近被引入作為另一種微創(chuàng)手術(shù)，通過單個尿道下陰道切口植入網(wǎng)片。
SUI不僅影響女性的生活質(zhì)量和精神健康，還可能增加醫(yī)療自付費用和醫(yī)療保險費用并且降低女性的生產(chǎn)率，特別是在患者存在增加腹壓的危險因素的情況下，比如哮喘、過敏和慢性咳嗽，或者她們從事需要重復(fù)負重的職業(yè)。一項美國研究報告稱，患有SUI的女性每年支付約750美元的日常護理費用（2006國家資源花費），并且她們愿意平均每月支付118美元±132美元的費用，以徹底解決SUI癥狀。英國國家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）也估計相比于1999/2000年度財政，目前英國國家衛(wèi)生服務(wù)在尿失禁產(chǎn)品和護理的年度支出將從1.78億英鎊增加到2.33億英鎊不等。支付意愿估計有望高達3.68億英鎊。
由于網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥，如疼痛和網(wǎng)片暴露等并發(fā)癥的報道，2019年4月，美國食品和藥品管理局（FDA）命令用于經(jīng)陰道修復(fù)盆腔器官脫垂（POP、膀胱膨出、直腸膨出、和穹窿脫垂）的網(wǎng)片制造商停止銷售網(wǎng)片并立即撤回其產(chǎn)品，美國食品和藥物管理局（FDA）仍然允許繼續(xù)銷售尿道中段懸吊術(shù)所用的網(wǎng)片是由于FDA認為除了網(wǎng)片侵蝕外，使用網(wǎng)片尿道中段懸吊術(shù)的并發(fā)癥，如疼痛、網(wǎng)片暴露、擠壓、侵蝕、感染、排尿功能障礙、復(fù)發(fā)性尿失禁、性交困難、出血、器官穿孔、神經(jīng)肌肉問題和陰道瘢痕，也可能在SUI的其它無網(wǎng)片手術(shù)后發(fā)生。從那時起，不同國家宣布暫停陰道網(wǎng)片植入術(shù)，亦包括用其治療SUI。目前，大多數(shù)國家的監(jiān)管機構(gòu)允許使用合成網(wǎng)片進行尿道中段懸吊術(shù),但是可能需要特定的手術(shù)醫(yī)師培訓、職業(yè)范圍登記注冊和對患者長期跟蹤隨訪等要求。FDA證實合成網(wǎng)片在治療SUI上是安全而且有效的，在患者為期一年的隨訪中被證實具有良好的效果。然而，與一年隨訪研究相比，長期隨訪研究結(jié)果較少。此外，由于證據(jù)不足，SIS的安全性和有效性尚未得到充分證明，因此需要進一步的證據(jù)。
FIGO婦科泌尿和盆底委員會鼓勵盆底外科醫(yī)生僅針對特定公認適應(yīng)癥的SUI和POP患者推薦使用合成網(wǎng)片，同時需要嚴格的術(shù)前討論，詳細告知患者網(wǎng)片的益處和風險，并提供有條理的術(shù)后隨訪護理。每個國家可以對POP和SUI使用網(wǎng)片提出具體建議和要求，外科醫(yī)生可以非常清楚了解他們的國家要求，以免違反國家規(guī)定和法規(guī)。
2 資料和方法
2.1 建議的制定
這些建議的制定基于國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）的手冊,蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)手冊（SIGN 50），其他國家的指南制定手冊以及臺灣臨床實踐指南制定和更新手冊。FIGO婦科泌尿和盆底委員會是一個新的委員會，于2019年6月舉行了第一次會議。制定MUS的使用建議從而協(xié)助世界各地的婦產(chǎn)科醫(yī)生安全應(yīng)用MUS是FIGO婦科泌尿和盆底委員會的初始目標。因此，該委員會成立了MUS指南工作組，并選定了一名專家組主席。這個工作組包括了多學科的人才，其中有幾個國際泌尿婦科醫(yī)生、護士和其他相關(guān)專業(yè)團體以及來自學術(shù)醫(yī)療中心的循證醫(yī)學專家成員。在指南出版前，將分發(fā)一份稿件提供給相關(guān)部門討論商榷。
2.2 文獻檢索和選題過程
文獻搜索通過應(yīng)用chrane Library，MEDLINE，Embase，和Google Scholar搜索引擎以及從系統(tǒng)綜述中手動搜索1987年至2020年3月期間發(fā)表的英文版研究報告。工作組以患者干預(yù)對照結(jié)果（PICO）作為選題基礎(chǔ)。所有小組成員共同討論并確定了大綱和關(guān)鍵問題，并將各個內(nèi)容分配給不同的小組進行進一步的研究。
對于每個問題，根據(jù)牛津大學循證醫(yī)學中心提出的工作框架，已驗證科學數(shù)據(jù)的概述與證據(jù)水平（LOE）相關(guān)聯(lián)，如附錄A所示，每個實驗建議都根據(jù)LOE分配了一個等級。GRADE工作組用于評估證據(jù)等級，如附錄B所示。分級方案根據(jù)四個關(guān)鍵因素將建議分為強（1級）或弱（2級）：包括利弊之間的平衡，證據(jù)質(zhì)量的偏好，價值體系和資源考慮因素（附錄C）。例如：推薦等級為1A表示高質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，而推薦等級為2D表示有極低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦。
在缺乏具體科學證據(jù)的情況下，這些建議是在工作組所有成員達成一致意見的基礎(chǔ)上提出的（專業(yè)共識和最佳實踐）。
工作組選擇納入的參考文獻由三名分析師中的兩名和其他未參與FIGO婦科泌尿和盆底委員會的個人進行審查，必要時，納入各個專業(yè)的從業(yè)者和在不同臨床環(huán)境（公共、診所和醫(yī)療中心）的工作者。工作組檢索了與大綱相符的文獻，并檢索了其全文。
2.3 概述和特殊病史
基于系統(tǒng)性回顧，涉及以下關(guān)鍵的與女性SUI患者的評估和手術(shù)管理相關(guān)內(nèi)容：
1. 患者評估
1.1 初始評價
A 詳細的病史
B 尿失禁癥狀的發(fā)生和性質(zhì)
C 盆腔檢查和其他體格檢查
D 壓力試驗
E 評估殘余尿量
F 排尿日記
G 棉簽試驗
H 尿墊試驗
I 尿液分析
1.2 再次評估
J 膀胱及骨盆超聲
K 盆腔X片
L 尿動力學分析
M 膀胱鏡/膀胱尿道鏡檢查
2. 術(shù)后隨訪
3. 尿道中段懸吊術(shù)的創(chuàng)立及手術(shù)過程
4. 外科醫(yī)生資質(zhì)
5. 費用
6. 尿道中段懸吊術(shù)選擇：
恥骨后尿道中段懸吊術(shù)、經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)、單切口陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（SIS）。
7. 尿道中段懸吊術(shù)注意事項
A 混合性尿失禁的患者
B 伴有盆腔器官脫垂的患者
C 伴有括約肌功能障礙的患者
D 伴有復(fù)發(fā)性尿失禁的患者
E 其他
8. 并發(fā)癥和管理
9. 展望與方向
