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NO.136 子癇前期伴嚴重并發(fā)癥后再次妊娠如何處理？
患者，女，35歲，已婚，0-1-0-0；因“血壓升高4年，停經(jīng)26+周，耳鳴及血壓控制欠佳1天”入院。
現(xiàn)病史：
患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期28-30天，經(jīng)期4-5天，量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2021年11月8日。4年前妊娠時發(fā)生重度子癇前期并在產(chǎn)后隨訪血壓一直未恢復正常，考慮慢性高血壓（詳見既往史）。停經(jīng)1+月診斷“早孕”，停經(jīng)7周曾出現(xiàn)少量間斷陰道流血3次，診斷“先兆流產(chǎn)”，予中藥保胎治療，同時因患者既往有“重度子癇前期病史、慢性高血壓、APS”等高危因素，開始予阿司匹林片75mg 1次/日口服+低分子肝素鈣注射液針4100U 1次/日皮下注射治療。停經(jīng)12+周NT 1.1mm，鼻骨可見，PLGF僅17 pg/mL，17+周查NIPT低風險，未行羊水穿刺。停經(jīng)18+周開始自覺胎動。
停經(jīng)20+周發(fā)現(xiàn)血壓較前升高，胎兒生長緩慢，PLGF 25 pg/mL仍很低，遂收住入院，予硫酸鎂靜滴解痙，增加拉貝洛爾用量至50mg 2次/日口服降壓（原劑量為25mg口服2次/日），阿司匹林片和低分子肝素鈣注射液治療同前，4天后出院，出院后監(jiān)測血壓波動于101-140/67-90mmHg。
停經(jīng)23+周門診就診時再次發(fā)現(xiàn)血壓控制欠佳，最高達161/102mmHg，再次予以住院監(jiān)測及管理病情，予硫酸鎂針靜滴解痙，調(diào)整拉貝洛爾片用量至100mg q8h口服降壓，阿司匹林片用量調(diào)整至100mg 1次/日口服，低分子肝素鈣注射液針4100U 1次/日皮下注射用法同前；共治療5天后出院。出院后監(jiān)測血壓波動于130-160/70-90mmHg。
停經(jīng)26+1周再次出現(xiàn)血壓明顯波動，最高血壓達190/110mmHg，患者自覺耳鳴，無胸悶胸痛，無頭暈頭痛，無眼花，無視物模糊，雙下肢無浮腫，當時未就診，復測血壓降至160/90mmHg，未重視。3天后、即停經(jīng)26+4周，急診就診測血壓達161/108mmHg，胎心136次/分，胎動好，尿蛋白（-），胎兒已經(jīng)連續(xù)3周生長停滯，為進一步控制病情而收住入院。
既往史：
2018年曾因“重度子癇前期、HELLP綜合征”在杭州某三甲醫(yī)院于孕28周行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，活產(chǎn)一女嬰，890g，出現(xiàn)多種早產(chǎn)兒并發(fā)癥，出生后4月因嚴重壞死性小腸炎死亡；產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)腔隙性腦梗塞，心功能不良、腎功能不良，經(jīng)在ICU住院近一月后出院。產(chǎn)后隨訪血壓一直未恢復正常，遂診斷“慢性高血壓”，內(nèi)科就診予以苯磺酸氨氯地平片1片 口服2次/日降壓治療，平時血壓可控制在120-140/85-90mmHg；孕前1月余改為拉貝洛爾片25mg 2次/日口服降壓治療，血壓控制在120-130/70-80mmHg，平時無頭暈頭痛，無視物模糊，無胸悶氣促，無雙下肢浮腫等不適。
一般查體：
體溫：36.8℃，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：175/108mmHg；體重61KG,心肺聽診無殊，無明顯病理征引出。雙下肢輕度水腫。
產(chǎn)科檢查：
骨盆外測量因疤痕子宮未測，胎位LOA，胎心135次/分，估計胎兒體重800克，宮底高24cm，腹圍91cm，先露頭，胎位銜接浮，宮縮無，陰道檢查未行，胎膜未破。
輔助檢查：
入院當天本院超聲檢查示：胎位LOA，胎心136次／分，胎動可及，雙頂徑6.2cm，股骨長4.3cm，胎盤前壁GrⅠ級，羊水指數(shù)11.5cm，臍動脈S/D比值5.4-5.5，PI1.57，孕母宮腔內(nèi)見寬約0.3cm強回聲帶，連與子宮前后壁。診斷結(jié)果：宮內(nèi)孕，單活胎，觀察期間胎兒臍動脈S/D比值：5.4-5.5，孕母宮腔粘連帶可能。尿蛋白陰性。
入院后查血常規(guī)、血生化、凝血功能未見明顯異常，血小板132*10^9/L，胎盤生長因子(PLGF) 24pg/mL。
初步診斷：
胎兒窘迫？胎兒生長受限，慢性高血壓并發(fā)子癇前期，妊娠合并子宮瘢痕，孕2次，產(chǎn)1次，孕26+周，高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠監(jiān)督，不良孕產(chǎn)個人史，腦梗死個人史。
