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摘要子宮分碎術是指通過使用手術器械對子宮或肌瘤組織進行分碎、切割，以便于通過體表小切口或腹腔鏡器械輔助取出病變組織的外科技術。開放性（非容納性）分碎術（器）在子宮及子宮肌瘤手術中的應用受到了嚴格的審查因為這種手術在使用分碎器切除子宮或子宮肌瘤時增加了散播未知子宮肉瘤的風險。對于擬進行子宮或子宮肌瘤分碎術的患者，在術前應進行充分評估患者子宮體病變惡變風險是否增加。惡性腫瘤是分碎器（術）使用的禁忌證，所以對于擬行分碎術的患者在術前要對疾病的良惡性進行鑒別。然而子宮平滑肌肉瘤在術前較難做到臨床診斷，所以對于術前臨床診斷為子宮肌瘤的患者術中不排除為子宮肉瘤的可能，分碎肉瘤組織可能會使惡性癌細胞擴散，使病情惡化。盡管經腹子宮切除或肌瘤剔除術可能會減少術前未診斷子宮肉瘤患者癌細胞的擴散的風險，但與微創(chuàng)手術相比同時也增加了術中及術后并發(fā)癥的患病率。所以是否適用分碎器（術）應由婦產科醫(yī)師和患者雙方共同商議后作出決定，醫(yī)生應向患者及其家屬進行知情同意、解釋告知不同手術途徑在治療臨床擬診子宮肌瘤患者術中分別存在的風險與獲益。有關分碎器使用的利弊及可替代方式也應詳細告知。推薦建議及結論美國婦產科醫(yī)師學會關于分碎器（電動或手動）在子宮肌瘤中的應用做了如下推薦建議和結論： 1）對于擬進行子宮分碎術的女性患者，在術前應進行充分評估患者子宮體病變惡變風險是否增加。 2）術前評估手段包括適宜的影像學檢查、宮頸癌防癌篩查、子宮內膜組織活檢取樣以鑒別惡變。 3）應向患者告知術中分碎器的使用造成的組織播散除導致惡性疾病惡化外還可能存在良性子宮組織播散導致的相關疾病風險增加。 4）同微創(chuàng)手術相比，經腹子宮切除或肌瘤剔除術可能會減少術前未診斷肉瘤患者癌細胞的擴散的風險，但同時也增加了術中及術后并發(fā)癥的患病率，所以在做臨床決策前要將這些因素加以詳細權衡以降低擬診為子宮肌瘤的患者在術中診斷為子宮肉瘤時癌細胞擴散的風險和相關并發(fā)癥及死亡率的風險。 5）根據2017年美國醫(yī)療保健研究與質量局（AHRQ）的報告，通過最大、最全面的數據挖掘和嚴謹的統(tǒng)計分析方法估算的臨床擬診有癥狀子宮肌瘤術后病理診斷為子宮平滑肌肉瘤的風險占所有手術患者的1/10000～1/770。 6）對于分碎器使用與否應由婦產科醫(yī)師和患者雙方共同商議后作出決定，醫(yī)生應向患者及其家屬解釋告知不同手術途徑在治療臨床擬診子宮肌瘤患者術中分別存在的風險與獲益以及分碎術的其他可替代方式與利弊所在。背景子宮分碎術是指通過使用分碎器對子宮或肌瘤組織進行分碎、切割，以便于通過體表小切口或腹腔鏡器械輔助取出病變組織。婦科醫(yī)生采用將大子宮人工分碎后經陰道或腹部小切口取出這一術式已有幾十年(1, 2)。其他類似的減小子宮體積的術式還包括子宮肌瘤剔除術、雙瓣膜術、子宮楔形切除術、去心術等。分碎術也用于陰道上子宮切除術中更小的子宮。1993 年首次有文章介紹電動子宮肌瘤分碎器在腹腔鏡手術中用于刨削或切碎組織以利于從體內取出(3)。分碎術（器）在子宮及子宮肌瘤手術中的應用受到了嚴格的審查因為這種手術在使用分碎器切除子宮或子宮肌瘤時增加了散播未知子宮肉瘤的風險。美國FDA 于 2014 年11月發(fā)出的一項警告聲稱“反對在大多數接受子宮肌瘤剔除術或子宮切除術治療子宮肌瘤的婦女中使用腹腔鏡下分碎器（術）” (4)。在此警告發(fā)出之后，有關腹腔鏡下子宮切除和肌瘤剔除術的數量有所下降(5-8)。但與此同時，非血液輸血并發(fā)癥發(fā)生率和30天再入院率增加(5)。此外，自2014年FDA警告后，隨著微創(chuàng)術式的減少和經腹手術數量增加，與子宮切除術相關的主要和次要手術并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加(8)。盡管FDA重點關注了電動分碎器在子宮（肌瘤）分碎中存在的問題，但重要的是應認識到所有用于子宮切除術或子宮肌瘤切除術的分碎技術都有可能在骨盆和腹部擴散未預期的癌細胞，而不僅僅是腹腔鏡手術(9-11)。FDA聲明僅適用于臨床擬診的子宮平滑肌瘤，但并未禁止在進行其他外科手術操作中使用電動分碎器。該文件的主要焦點是對臨床擬診的有癥狀性平滑肌瘤進行的手術方式。此外，本文件中的“分碎”一詞是指開放式或非容納性的分碎; 也就是說，在沒有首先將樣本放入容納袋（標本袋）的情況下在腹腔中直接進行的分碎。盡管在隨后的部分中有簡要介紹，但本文件并未關注分碎器禁用于其他適應癥的手術，諸如為糾正盆腔器官脫垂而進行的子宮切除術。此外，本文件不適用于接受宮腔鏡手術（子宮肌瘤切除術或粉碎術或兩者兼有）治療子宮肌瘤的患者。流行病學雖然子宮平滑肌瘤很常見，但平滑肌肉瘤很少見，估計每年每10萬女性發(fā)病率僅為為0.36人次(12)。子宮平滑肌肉瘤診斷的中位年齡為54歲，四分位數年齡范圍為48-63歲(13)。他莫昔芬用藥史超過5年的與子宮內膜癌風險增加有關，也可能增加平滑肌肉瘤的發(fā)生風險(14–16)。既往盆腔放療史和某些遺傳性癌癥綜合癥，如遺傳性視網膜母細胞瘤綜合征和李-佛美尼綜合癥也與平滑肌肉瘤發(fā)生風險增加有關(17–21)。研究表明，子宮大小和子宮快速生長與平滑肌肉瘤風險增加無關(15)。術前評估在擬進行開放式（未保護的）子宮分碎術之前，應進行充分評估患者子宮體病變惡變風險是否增加。術前評估手段包括適宜的影像學檢查、宮頸癌防癌篩查、子宮內膜組織活檢取樣以鑒別惡變，除此之外對術前不能可靠的確定為子宮平滑肌肉瘤的患者進行風險分級。對影像學檢查發(fā)現可疑惡性腫瘤的患者不應再考慮行分碎術(22–24)。應根據目前的宮頸篩查指南進行宮頸癌篩查，并對異常結果進行適當評估。對存在子宮出血異常的婦女也應進行適當的評估(25, 26)。沒有檢查可以準確地排除術前平滑肌肉瘤的診斷。在進行子宮或平滑肌瘤的病理評估之前，通常不進行診斷。盡管子宮內膜活檢或診刮術可能會診斷平滑肌肉瘤，但這些結果并不可靠(15)。動態(tài)磁共振成像和乳酸脫氫酶同工酶試驗已被建議作為術前評估中平滑肌肉瘤的診斷方法; 然而，這些方法的證據很薄弱，并且基于有限的臨床研究(27)。此外，沒有數據支持擬診的平滑肌瘤行活體組織檢查?？紤]到大的或多發(fā)性平滑肌瘤的可能性，并且因為活體組織檢查涉及到具有相關風險的侵入性手術，所以對于平滑肌瘤的直接活檢是不切實際的。擬診子宮肌瘤女性未預料子宮平滑肌肉瘤的風險關于臨床擬診子宮平滑肌瘤為隱匿性平滑肌肉瘤的絕對風險在行業(yè)內尚缺乏共識。表1列出了關于術前擬診子宮肌瘤術中診斷為子宮肉瘤的發(fā)病率的相關研究。2014年FDA發(fā)布的量化評估對1980年至2011年接受手術患者的已發(fā)表和未發(fā)表文獻進行了回顧性綜述，以估計在接受子宮切除術或子宮肌瘤切除術治療擬診平滑肌瘤的婦女中未預料子宮肉瘤和平滑肌肉瘤的患病率(28)。最終共納入了9項研究進行評估分析（8項已發(fā)表文章和1個摘要），共納入9160名女性，只有5.5%來自前瞻性研究。該分析只納入了對子宮肉瘤進行鑒別的研究，單純進行子宮肌瘤手術但未提及發(fā)現子宮肉瘤的文章則被排除。基于該項回顧性綜述分析，FDA在臨床擬診子宮平滑肌瘤患者行子宮切除或肌瘤剔除術人群中計算得到的未預料的子宮肉瘤和平滑肌肉瘤的預估發(fā)生率分別為1/352和1/498(28)。因為該綜述未納入術中未發(fā)現子宮平滑肌肉瘤的研究，故使得最終的計算結果看起來顯得虛高。該數據分析結果包含在2014年11月發(fā)布的FDA關于電動分碎器的安全通信盒警告中，聲明“子宮組織可能包含未預料到的癌細胞，在對臨床擬診的子宮平滑肌瘤患者手術時使用腹腔鏡分碎器可能使癌細胞播散并降低患者的長期存活率。在考慮使用分碎器進行手術時，應與患者共享此信息” (4)。FDA于同年補充通告提出“腹腔鏡下分碎器禁止在絕經期或絕經后的患者中切除含有疑似肌瘤的子宮組織，或者是整塊組織去除的患者” (4)。 2017年FDA發(fā)布了對2014年腹腔鏡下子宮分碎術治療子宮肌瘤綜述數據分析的更新(29)。此次數據更新涵蓋了自2014年4月至2017年4月公開發(fā)表的英文文章。此次數據分析更新共納入了23項研究，有20項研究的數據（共納入90910名女性）被用來預估術中意外發(fā)現子宮平滑肌肉瘤的發(fā)病率?；诓煌椒▽W建立的模型，最終計算出的分碎術中意外發(fā)現子宮肉瘤的發(fā)病率為1/305～1/360，預估子宮平滑肌肉瘤的意外發(fā)現率為1/570~1/750。此次更新的預計發(fā)病率與2014年FDA發(fā)布的結果一致，且FDA仍對臨床擬診子宮肌瘤擬行腹腔鏡下分碎術持不贊同意見(29)。同FDA發(fā)布的研究結果不同，其他研究發(fā)布的數據對臨床擬診子宮肌瘤擬行腹腔鏡下分碎術中意外發(fā)現子宮平滑肌肉瘤的發(fā)病率則低很多。2015年一項納入133個臨床研究的meta分析結果顯示，臨床擬診子宮肌瘤行腹腔鏡下肌瘤分碎術中子宮平滑肌肉瘤意外發(fā)現率為1/1961(0.051%,95%可信區(qū)間為0.16～0.98) (30)。同樣在該meta分析中，當只對64項前瞻性研究的結果進行效應量合并后發(fā)現，術中子宮平滑肌肉瘤的意外發(fā)現率則降低為1/8300(0.012%，95%可信區(qū)間為＜0.01～0.75)。2015年一項單機構的病例系列研究發(fā)現8720例臨床擬診子宮肌瘤分碎術中意外發(fā)現隱匿性子宮平滑肌肉瘤的患者僅有2例，發(fā)病率為1/4360或0.023%(31)。 2017年美國醫(yī)療保健研究與質量局（AHRQ）發(fā)表的一篇關于文獻系統(tǒng)評價和meta分析的結果的文章，報告了擬診子宮肌瘤手術（不局限于分碎術）后子宮平滑肌肉瘤的意外發(fā)現率(32)。AHRQ研究報告納入了160項研究的136195名患者，29%的數據為前瞻性研究。AHRQ薈萃分析的結果顯示，前瞻性研究合并結果發(fā)現手術后病理回報意外子宮平滑肌肉瘤發(fā)病率為0.02%（范圍為0.05–0.09%），在回顧性研究中數據則為0.08%（范圍為0.05–0.13%）。將以上數據結果轉化后我們發(fā)現，擬診有癥狀子宮肌瘤患者術后病理為未預料子宮平滑肌肉瘤的發(fā)病率不到1-13/10000（意外發(fā)病率介于1/10,000～1/770）(32)。