編者按
我國(guó)三孩政策放開(kāi)后，確實(shí)在臨床當(dāng)中可以看到高齡孕婦的人群比例有所上升，合并癥的妊娠人群也在增加。北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科楊慧霞教授表示對(duì)高齡孕婦盡量做全面的孕前評(píng)估，了解再次妊娠當(dāng)中可能存在的危險(xiǎn)因素，有效地確保孕婦在整個(gè)妊娠期能夠平穩(wěn)度過(guò)尤為重要。
三孩放開(kāi)，瘢痕妊娠風(fēng)險(xiǎn)要知道
隨著我國(guó)三孩政策的放開(kāi)，在臨床上既往有剖宮產(chǎn)史的再孕女性越來(lái)越多。尤其是有兩次以上剖宮產(chǎn)的女性，再次懷孕以后容易發(fā)生瘢痕部妊娠，或者附著在瘢痕部的胎盤，最終形成胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)于這部分女性在妊娠期保健時(shí)，一定要注意全孕期的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。孕前如有剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良，尤其是有殘存肌層過(guò)薄，憩室面積過(guò)大等情況，孕前可以進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。
但對(duì)大多數(shù)剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良者而言，無(wú)論是否進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，懷孕后尤其在孕早期要警惕，是否存在瘢痕部妊娠的情況。一旦發(fā)生瘢痕部妊娠即胚胎著床在上一次剖宮產(chǎn)瘢痕的部位，隨著妊娠的繼續(xù)，容易發(fā)生瘢痕局部破裂，出血等。目前國(guó)內(nèi)外的臨床診治指南均強(qiáng)調(diào)，一旦被診斷為瘢痕部妊娠，就需要立即終止妊娠。但對(duì)于少數(shù)，因?yàn)楦鞣N原因強(qiáng)烈希望繼續(xù)妊娠者，也要告知其繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)通過(guò)B超嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)附著在瘢痕部的孕囊或者胎盤，向子宮漿膜層突出增長(zhǎng)，此時(shí)需要評(píng)估子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，如風(fēng)險(xiǎn)較低，可以繼續(xù)妊娠，但要告知患者妊娠晚期易形成侵入性胎盤植入，存在子宮破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦懷疑胎盤植入，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到有處置經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心，圍產(chǎn)期及分娩時(shí)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合管理，以改善母嬰的結(jié)局。
總之，隨著生育政策的調(diào)整，瘢痕子宮再妊娠的女性越來(lái)越多。瘢痕部妊娠，胎盤植入需早發(fā)現(xiàn)、早轉(zhuǎn)診，以保障母嬰平安。
高齡遇上妊娠期合并癥，孕期保健很重要
目前，隨著生育年齡的延后，高齡孕婦越來(lái)越多，加之不良的生活方式，孕前肥胖的人群也在增加，因此孕期發(fā)生妊娠期糖尿病或者妊娠高血壓、子癇前期等并發(fā)癥的患者也逐年增高，所以臨床中一定要重視高齡人群的健康管理，我們可以通過(guò)早期干預(yù)來(lái)減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。
超重肥胖
針對(duì)孕前超重肥胖的高齡女性，從孕前和孕早期就應(yīng)該給予生活方式指導(dǎo)，同時(shí)要提醒其控制體重的合理增長(zhǎng)。我國(guó)2021年推出孕前超重、肥胖孕婦體重增長(zhǎng)的范圍，分別為7-11Kg、5-9Kg。
妊娠期糖尿病史
既往有妊娠期糖尿病史，再次懷孕糖尿病的發(fā)病率也會(huì)明顯提高，對(duì)于這一部分女性，應(yīng)在懷孕前進(jìn)行血糖檢查，并盡早進(jìn)行生活方式及運(yùn)動(dòng)的干預(yù)管理，以減少妊娠期糖尿病的發(fā)生。
早發(fā)性子癇前期
而對(duì)于既往患有早發(fā)性子癇前期的孕婦，尤其孕34周前結(jié)束分娩；子癇前期家族史、患腎病或者自身免疫性疾病、糖尿病伴微血管病變的女性，一旦懷孕發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯增加。針對(duì)此類高危人群，建議在孕12-16周，就給予小劑量阿司匹林進(jìn)行干預(yù)，以減少子癇前期的發(fā)生。研究提示，小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素對(duì)于預(yù)防子癇前期有一定的效果，尤其對(duì)于有自身免疫疾病的患者，如抗磷脂綜合征，這類患者一旦懷孕易發(fā)子癇前期，容易發(fā)生流產(chǎn)或者不明原因的胎死宮內(nèi)及胎兒發(fā)育受限，可以通過(guò)干預(yù)減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。
因此，隨著生育政策的調(diào)整，應(yīng)該加強(qiáng)從孕期咨詢到全孕期的保健，以減少嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生。
回顧往昔，展望未來(lái)
產(chǎn)科急危重癥的救治
既往的一年，在產(chǎn)科臨床中對(duì)于嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的疾病的規(guī)范化診治有了進(jìn)一步的提升。制定發(fā)布了妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓癥專家共識(shí)，通過(guò)共識(shí)的發(fā)布提升了產(chǎn)科醫(yī)生早期識(shí)別深部靜脈血栓、肺栓塞等疾病的能力，處置方面也取得了很大的進(jìn)展。針對(duì)此類高風(fēng)險(xiǎn)人群有效地進(jìn)行早預(yù)防，以減少血栓栓塞導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。圍產(chǎn)期抑郁癥的診治專家共識(shí)發(fā)布對(duì)提升產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)和處理起到重要作用。
針對(duì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因產(chǎn)后出血，組織了多樣形式內(nèi)容豐富救治能力提升的培訓(xùn)，使得臨床醫(yī)生對(duì)于產(chǎn)后出血尤其難治性產(chǎn)后出血的救治水平，得到進(jìn)一步的提高。同時(shí)，重視多學(xué)科MDT的合作，在妊娠合并嚴(yán)重心血管疾病、腎臟病等疾病救治水平也得到提升。
指南的制定發(fā)布
2021年，產(chǎn)科專家還聯(lián)合其他學(xué)科的專家共同完成了《中國(guó)妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南（2021）》，該指南是全球第一個(gè)在母胎醫(yī)學(xué)領(lǐng)域用全英文發(fā)布的指南，發(fā)布后也受到了全球的關(guān)注。在2022年，希望能夠制定、發(fā)布更多的母胎醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新的診治指南。
圍產(chǎn)兒的救治
我國(guó)近些年在圍產(chǎn)兒救治方面能力得到不斷提升，因既往對(duì)圍產(chǎn)兒早產(chǎn)的界定是產(chǎn)前28周至產(chǎn)后1周，隨著救治能力的提升，我們也希望可以將圍產(chǎn)、早產(chǎn)的界定與國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家一致，提前到20-24周，希望將來(lái)在此方面有更多的突破。
新冠病毒對(duì)母嬰的影響
新冠病毒仍然在全球蔓延，對(duì)母嬰的影響也一直受到關(guān)注，妊娠期合并重型新冠病毒感染的孕婦，會(huì)在一定程度上增加孕產(chǎn)婦死亡的比例。病毒除對(duì)孕婦本身的影響外，還存在一定的母嬰間的傳播，尤其是對(duì)于妊娠早中期就被新冠病毒感染的孕婦，臨床上更應(yīng)該重視對(duì)感染者母嬰結(jié)局的監(jiān)測(cè)，應(yīng)及時(shí)給予指導(dǎo)。
為了減少孕期病毒的感染，特別提倡在非孕期進(jìn)行疫苗的接種以獲得一定保護(hù)，楊教授特別提醒目前不主張?jiān)衅谶M(jìn)行該疫苗的接種。
“十四五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃
2021年涉及產(chǎn)科領(lǐng)域的有三個(gè)課題，母體內(nèi)分泌代謝對(duì)子代生命早期健康的影響及關(guān)鍵機(jī)制研究；早發(fā)型子癇前期發(fā)病機(jī)制及整體化防控策略的研究，優(yōu)化嚴(yán)重產(chǎn)后出血診治策略的研究。相信在2022年，母胎醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，能夠有更多的從基礎(chǔ)研究到規(guī)范臨床診治碩果，我們廣大臨床醫(yī)生對(duì)于母胎疾病診治能力有進(jìn)一步的提高。
專家介紹
楊慧霞教授
北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任；
教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師；
享受“國(guó)務(wù)院政府特殊津貼”專家；
中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)副主任委員兼任全國(guó)產(chǎn)科學(xué)組組長(zhǎng)；
中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主任委員兼任圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)組組長(zhǎng)；
全國(guó)婦幼健康研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼母胎醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員；
中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生命早期發(fā)育與疾病控制專業(yè)委員會(huì)主任委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員兼任母胎醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員；
國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）母胎醫(yī)學(xué)專家組專家；
國(guó)際健康與疾病發(fā)育起源（DOHaD）學(xué)會(huì)；
《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》總編輯；《Maternal Fetal Medicine》雜志共同主編；《中華婦產(chǎn)科雜志》，《中華產(chǎn)科急救雜志電子雜志》等雜志副總編；
第九屆中華人口獎(jiǎng)獲得者。
