手術(shù)解析

泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率絕大部分輸尿管損傷都發(fā)生于經(jīng)腹手術(shù)。從20世紀(jì)90年代以來，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展輸尿管損傷率亦有增加。文獻(xiàn)有關(guān)婦科手術(shù)輸尿管損傷的發(fā)生率報道不同，多與不同時代及開展的手術(shù)種類有關(guān)，且與術(shù)者的經(jīng)驗密切相關(guān)。自從開展腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)后輸尿管損傷的發(fā)生也隨之增多，而且損傷程度也比較嚴(yán)重。

此患者全子宮切除術(shù)后5天通過復(fù)查泌尿系彩超提示腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張發(fā)現(xiàn)，最初術(shù)者試圖通過輸尿管鏡探查膀胱或輸尿管是否損傷及嚴(yán)重程度，在進(jìn)鏡過程中通過作出輸尿管開口直接進(jìn)入了腹腔并直視下看到了輸尿管斷端，因輸尿管斷端接近膀胱，術(shù)中行腹腔鏡左側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)。

輸尿管游離：因患者全子宮切除術(shù)后5天，盆腔粘連及炎癥反應(yīng)較重，為手術(shù)增加了困難，較為幸運的是此患者經(jīng)輸尿管鏡直視下看到了輸尿管斷端，因此我們在仔細(xì)分離左側(cè)輸尿管粘連后，由輸尿管斷端開始自下而上充分游離輸尿管，直至與骨盆漏斗韌帶交叉下方，長度約4-5cm，這種充分的游離，是減少輸尿管膀胱張力、保證愈合的前提。游離后將患側(cè)輸尿管通過穿刺孔牽拉出體外，剪除斷端，保留新鮮創(chuàng)面，并以4-0可吸收縫線外翻縫合輸尿管，使其呈“蘑菇頭”狀。最后插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂。

膀胱游離：自腹膜后充分游離膀胱，將膀胱頂部偏左側(cè)肌層切開3cm，再單獨切開膀胱粘膜約1-2cm。將已經(jīng)成型的輸尿管及導(dǎo)管植入膀胱。以2-0可吸收縫線間斷縫合粘膜層及肌層。

固定：為保證輸尿管膀胱創(chuàng)面無張力愈合，將輸尿管及膀胱固定于左側(cè)盆壁。

總結(jié)：無論輸尿管的端端吻合還是輸尿管膀胱再植，輸尿管良好的血運、無感染、充分游離無張力是保證良好預(yù)后的三大要素。

病例簡介