宮腔鏡臨床診治技術(shù)及手術(shù)水平的提高推動著宮腔疾病診治的發(fā)展，一年歲末，婦產(chǎn)科網(wǎng)邀請復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院隋龍教授就宮腔鏡領(lǐng)域的研究成果、技術(shù)進展以及未來展望進行深入的探討與交流。
宮腔鏡技術(shù)作為現(xiàn)代婦科診療的重要手段，為女性健康提供了重要的保障，請隋教授講一講在這一年里宮腔鏡領(lǐng)域都有哪些新的技術(shù)進展和臨床應(yīng)用?
宮腔鏡問世已經(jīng)150余年，剛開始的一個世紀里，宮腔鏡的發(fā)展緩慢，歷經(jīng)了滄桑，近30年來中國國內(nèi)宮腔鏡發(fā)展迅猛，目前宮腔鏡已經(jīng)成為婦科微創(chuàng)的典范，與腹腔鏡、開腹、陰式手術(shù)齊名，被譽為現(xiàn)代婦科常用四大基本手術(shù)之一。宮腔鏡手術(shù)在治療不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、子宮畸形和其他宮腔疾病中無可替代。在過去的一年，宮腔鏡領(lǐng)域有里很多的新技術(shù)和臨床應(yīng)用，簡述如下：
1、2024年12月，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO和全球?qū)m腔鏡大會GCH聯(lián)合共識聲明，主張關(guān)于在評估和管理疑似宮內(nèi)病變的患者時，在可行的情況下應(yīng)盡量用宮腔鏡方法逐步取代盲法手術(shù)，并指出宮腔鏡可以提高診斷準確性，降低風險，并最大限度地減少重復(fù)干預(yù)的需要。共識提倡通過有針對性的培訓擴大宮腔鏡的可及性，特別是在低收入和中等收入國家，強調(diào)了以患者為中心的重要性，鼓勵透明的咨詢以支持明智的決策[1]。
2、2024年12月，英國皇家婦產(chǎn)科學院（RCOG）發(fā)布關(guān)于門診宮腔鏡檢查的臨床實踐指南（Green-top Guideline No.59） 中提到門診宮腔鏡的必要性：所有婦科應(yīng)提供門診宮腔鏡服務(wù)，以便診治異常子宮出血、生殖問題及宮內(nèi)節(jié)育器的置入/取出等情況（A級推薦）；并對宮腔鏡技術(shù)與麻醉選擇、器械選擇、手術(shù)操作要點均做了推薦。使用生理鹽水灌注時應(yīng)采用最低有效壓力以獲得滿意視野（A級推薦）。切除子宮內(nèi)膜息肉時，機械性宮腔鏡組織切除系統(tǒng)優(yōu)于電極（A 級推薦）。推薦有待研究的內(nèi)容包括：術(shù)前使用前列腺素預(yù)處理準備對門診宮腔鏡檢查的疼痛緩解和可行性的影響；根據(jù)宮腔鏡遠端光學鏡頭角度，研究宮腔鏡檢查的安全性、可接受性和可行性；與傳統(tǒng)局麻比，陰道內(nèi)鏡檢查法在緩解門診宮腔鏡檢查疼痛方面的有效性；不同類型、途徑、劑量和時機的局部麻醉對疼痛和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)發(fā)生率的相對有效性；溫液體擴張介質(zhì)對疼痛緩解和滿意度的影響；藥物對疼痛緩解和滿意度的影響；評估特定的手術(shù)宮腔鏡技術(shù)，包括子宮內(nèi)膜消融設(shè)備，在疼痛、可接受性、可行性和有效性方面的表現(xiàn)；對特定門診宮腔鏡手術(shù)操作的技術(shù)、鎮(zhèn)痛、麻醉和鎮(zhèn)靜干預(yù)措施進行評估；探索患者體驗和偏好的研究；探索門診宮腔鏡檢查后患者恢復(fù)的研究。
3、2024年9月加拿大婦產(chǎn)科學會（SOGC）SOGC發(fā)布關(guān)于子宮內(nèi)膜消融治療異常子宮出血的指南（No.453），子宮內(nèi)膜消融技術(shù)是治療子宮良性異常出血安全有效的微創(chuàng)治療方法。術(shù)前評估應(yīng)全面，且告知患者子宮內(nèi)膜消融后需要有效避孕，子宮內(nèi)膜消融術(shù)不會延遲后續(xù)子宮內(nèi)膜癌的診斷，并可能降低子宮內(nèi)膜癌的總體風險。對于子宮內(nèi)膜切除術(shù)，應(yīng)遵循嚴格的液體監(jiān)測和管理方案，以盡量減少與膨脹介質(zhì)超負荷的風險。如果考慮在非切除或切除子宮內(nèi)膜切除術(shù)后再次進行子宮內(nèi)膜消融，應(yīng)由熟練的宮腔鏡外科醫(yī)生直接觀察子宮腔。應(yīng)告知患者重復(fù)子宮內(nèi)膜消融并發(fā)癥的風險增加（強，中度）。當考慮對有剖宮產(chǎn)史的患者進行子宮內(nèi)膜切除術(shù)時，應(yīng)采用能夠直接看到宮腔和子宮肌缺損（峽部）的切除術(shù)技術(shù)。子宮內(nèi)膜消融術(shù)時同時植入左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)可能改善預(yù)后，但這種做法尚在研究中，尚未在人群中得到明確證實[3]。
4、人工智能/計算機輔助組織圖像分析技術(shù)能夠有效區(qū)分診斷性宮腔鏡檢查中良性與惡性子宮內(nèi)膜，有構(gòu)建基于宮腔鏡CE（慢性子宮內(nèi)膜炎）發(fā)現(xiàn)的組織病理學CE預(yù)測工具，基于深度學習的新型模型和計算機輔助檢測/診斷系統(tǒng)的開發(fā)可能會使患有這種難以捉摸的疾病的不孕婦女受益。通過知識共享、跨學科合作、任務(wù)識別及CATIA（computer-assisted tissue image analysis，計算機輔助組織圖像分析）方法選擇策略，能夠進一步提升計算機輔助診斷技術(shù)在宮腔鏡檢查日常實踐中的應(yīng)用與實施[4-8]。
5、宮腔鏡檢查對生育結(jié)果的影響：RCT證實了宮腔鏡在有不孕癥歷史的女性中，在接受輔助生殖技術(shù)（ART）之前的療效的顯著證據(jù)。對子宮腔的宮腔鏡評估及適當?shù)膶m腔鏡治療應(yīng)被視為所有不孕女性在接受ART之前的重要技術(shù)手段[9]。
6、宮腔鏡如何處理剖宮產(chǎn)切口憩室的策略：宮腔鏡下憩室整復(fù)術(shù)在緩解CSD相關(guān)月經(jīng)延長癥狀方面與經(jīng)陰道修復(fù)術(shù)一樣有效。手術(shù)干預(yù)可以提高CSD患者的臨床妊娠率。對于CSD的臨床管理應(yīng)個性化[10-11]。
7、宮腔鏡在3型子宮肌瘤的治療策略：子宮肌瘤的臨床處理須根據(jù)患者的年齡、有無生育需求、有無癥狀、肌瘤的分型、大小和醫(yī)者的經(jīng)驗等因素綜合決定。Meta分析發(fā)現(xiàn)FIGO 3型子宮肌瘤≥3cm或多發(fā)性子宮肌瘤可能對IVF周期的植入、臨床妊娠和活產(chǎn)率產(chǎn)生有害影響。在有生育要求、出現(xiàn)月經(jīng)過多、原因不明的不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時，可以考慮經(jīng)宮腔鏡行3型子宮肌瘤電切手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，可有效減少月經(jīng)量，無需術(shù)后長時間避孕，特別有利于生殖預(yù)后，但是手術(shù)難度高，僅適合于富有經(jīng)驗的宮腔鏡醫(yī)師開展[12-13]。
8、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）在宮腔內(nèi)的多種固定技巧：LNG-IUS是宮腔內(nèi)高效孕激素緩釋系統(tǒng)，臨床除了高效安全的避孕效果之外，對特發(fā)性月經(jīng)過多、痛經(jīng)、子宮腺肌病均有很好的治療效果。但LNG-IUS存在的問題之一是有一定的脫落率，特別是子宮腺肌病患者子宮增大，宮腔寬大，脫落率增加，故近年來國內(nèi)外陸續(xù)有文獻報道的有數(shù)種方式將LNG-IUS固定在宮腔：宮腔鏡將 LNG-IUS 用不可吸收線縫合到子宮后壁上、LNG-IUS和吉妮環(huán)綁定在一起，利用吉妮環(huán)的錨定技術(shù)，將2個環(huán)一起固定在宮腔中，2024年有報道宮腔鏡直視下將LNG-IUS直接錨定在宮腔，避免了兩個宮內(nèi)節(jié)育器，不僅節(jié)約了成本，也避免了金屬吉妮環(huán)對MRI檢查的影響[14-21]。
日間宮腔鏡手術(shù)模式提高了手術(shù)效率并減少患者住院時間，這種模式的展開需要做好哪些方面的質(zhì)量控制?也請您分享下日間手術(shù)的管理經(jīng)驗。
日間宮腔鏡手術(shù)模式提高了手術(shù)效率，安全便捷，節(jié)約醫(yī)療資源（提質(zhì)增效、高效運營），故應(yīng)逐步提高宮腔鏡手術(shù)在日間及門診進行的比例。但應(yīng)做好日間宮腔鏡手術(shù)的質(zhì)量控制，這個質(zhì)控應(yīng)貫穿整個就醫(yī)流程，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一系列流程，常用的日間手術(shù)質(zhì)量控制評價指標包括日間宮腔鏡手術(shù)取消率、非計劃二次手術(shù)率、非計劃過夜率、非計劃復(fù)診或再入院率和患者滿意度等。
在開展宮腔鏡日間手術(shù)過程中，不僅對日間手術(shù)病種、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)患者都要有一定的準入條件，做好充分的手術(shù)前評估包括麻醉評估、充分告知并簽署手術(shù)知情同意書、保證規(guī)范完整的病歷質(zhì)量。優(yōu)化術(shù)前流程，在決定為患者實施日間手術(shù)后，應(yīng)規(guī)范將患者納入日間手術(shù)流程管理，合理統(tǒng)籌術(shù)前檢查、評估、宣教等，最大化降低患者來院次數(shù)，為患者提供最優(yōu)化服務(wù)。日間宮腔鏡手術(shù)取消率是日間質(zhì)控術(shù)前的一個重要指標，日間宮腔鏡手術(shù)取消的比例，建議控制在 3%~5% 以內(nèi)。日間宮腔鏡手術(shù)應(yīng)規(guī)范在直視下操作，要預(yù)防日間宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，同時要及早發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥，盡早處理，并及時上報。手術(shù)完成后，婦科手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師需共同評估患者能否繼續(xù)按照日間宮腔鏡手術(shù)流程管理，若發(fā)生嚴重并發(fā)癥或合并癥加重需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室或?qū)？撇》俊?strong style="-webkit-tap-highlight-color: transparent; margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">加強術(shù)后宣教、出院前評估，完成出院后隨訪。
另外需統(tǒng)計非計劃過夜率、非計劃就診率、非計劃重返住院率、非計劃二次手術(shù)率、并盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，對以上指標進行信息化定期監(jiān)控和管理，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施進行管理、改善，不斷提高日間宮腔鏡手術(shù)的質(zhì)量。
隨著技術(shù)的不斷進步，宮腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用前景也更加廣闊，請您談?wù)剬τ谠擃I(lǐng)域未來發(fā)展的展望?
隨著現(xiàn)代技術(shù)的不斷進步，宮腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用前景將會更加廣闊，宮腔鏡的器械更加豐富多樣化，越來越精細，外徑縮小，免擴宮的免麻醉的更適合中門診進行[22]；儀器的功能更齊全，技術(shù)更先進更精準，高效冷刀讓宮腔手術(shù)更安全、更易學，更易普及，灌流系統(tǒng)的完善管理系統(tǒng)、完全直視的刨削系統(tǒng)、能源改進等使得宮腔鏡手術(shù)將會更安全，更智能；我們的診療服務(wù)也會更高效，不僅體現(xiàn)在宮腔鏡從住院到日間，再到門診宮腔鏡模式的轉(zhuǎn)變，診療一站式服務(wù)的不斷涌現(xiàn)?；颊咭矊⒌玫礁鼮槿诵曰鼮槲?chuàng)化的精準診療。當然宮腔鏡技術(shù)的培訓傳承也非常重要，未來的宮腔鏡培訓將會更逼真、更智能、更優(yōu)化。如人工智能AI輔助的宮腔鏡，機器判讀實時給出輔助診斷及同步治療；機器人輔助宮腔鏡的研發(fā)與應(yīng)用，這些精良的設(shè)備將助力未來宮腔鏡領(lǐng)域的進一步發(fā)展，保障并提升女性生殖健康。
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? 復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮腔鏡診治中心、宮頸疾病診治中心主任醫(yī)師，博士生導師
? 中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟婦科專業(yè)日間手術(shù)專家委員會副主任委員
? 中國婦幼保健協(xié)會宮腔疾病診治專業(yè)委員會副主任委員
? 中國醫(yī)師協(xié)會婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)專業(yè)委員會宮腔鏡學組副組長
? 中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會宮腔鏡學組副主任委員
? 亞太婦科內(nèi)鏡聯(lián)合會（APAGE）宮腔鏡專家組（Hysteroscopy SIG）專家
? IFCPC（國際宮頸病理陰道鏡聯(lián)盟）繼續(xù)教育和培訓專家委員會委員
? 中國陰道鏡宮頸病理學會（CSCCP）副主任委員
? 中國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會陰道鏡和宮頸疾病專業(yè)委員會（CCNC）副主任委員
? 中國婦幼健康研究會宮頸癌防控專委會副主任委員
? 中國醫(yī)療保健國際交流促進會理事生殖道感染與微生態(tài)分會副主任委員
? 上海市婦幼保健協(xié)會陰道鏡和宮頸病理專業(yè)委員會（SHSCCP）主任委員
? 上海市生物醫(yī)學工程學會理事、醫(yī)學工程婦產(chǎn)科專委會前任主任委員
? 上海市激光學會理事、激光醫(yī)學婦產(chǎn)科專委會主任委員
? 上海市激光質(zhì)控專家委員會委員
? 從事婦產(chǎn)科醫(yī)療、教學、科研30多年，專注于HPV感染相關(guān)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究；專注于早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能、宮腔粘連的發(fā)病機制與臨床診療研究。主編專著4部，發(fā)表科研論文160余篇，主持國家和省部級科研項目14項。牽頭多中心臨床試驗9項，參與15余項。發(fā)明專利5項。曾獲“仁心醫(yī)者·上海市杰出?？漆t(yī)師獎”，華夏醫(yī)學科技獎一等獎，婦幼健康科技成果三等獎，省部級科技進步三等獎、醫(yī)療成果三等獎等。
? 復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮腔及輸卵管疾病診治中心副主任醫(yī)師
? 新西蘭奧克蘭大學訪問學者
? 中國婦幼保健學會宮內(nèi)疾病防治專委會委員
? 全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會婦科智能診療分會委員
? 上海市醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會青年委員
? 中國醫(yī)療保健國際交流促進會婦產(chǎn)科分會青年委員
? 《中國計劃生育和婦產(chǎn)科》編委會委員
? 作為負責人主持國家自然科學基金并參與多項上海市課題，以第一作者發(fā)表SCI及核心論文30余篇
責編：馬野
