CSP概況

?剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠。

?CSP是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期（≤12周）。

?CSP的發(fā)生率為1∶2216～1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15％，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1％¹

?由于CSP可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。

CSP的特點(diǎn)^2,3

?SMFM指南中指出CSP位于子宮腔內(nèi)，與真正的異位妊娠不同，它可能獲得活產(chǎn)。

?異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床，因此嚴(yán)格意義上講CSP應(yīng)屬于異位妊娠。

?受精卵在剖宮產(chǎn)瘢痕部位裂隙的著床，與子宮肌壁間妊娠相似，尤其對于外生型CSP。

?能否獲得活嬰不應(yīng)是判斷異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樯贁?shù)腹腔妊娠也有獲得活嬰的可能。

CSP的臨床表現(xiàn)

?CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)。

?CSP通常于孕早期就診，診斷時(shí)平均孕周是（7.5±2.5）周。

?類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等。

CSP的診斷^4,5

?首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱。

?當(dāng)超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時(shí)，可進(jìn)行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。

CSP的分型⁶

Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm；

Ⅱ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；

Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm。

治療原則

?早診斷，早終止，早清除。

?終止妊娠時(shí)應(yīng)遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減少損傷，盡可能保留患者的生育能力⁷。

?避免期待治療和盲目刮宮⁸。

CSP的治療

1）藥物治療

?生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常；

?不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者；

?Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理。

2）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

用于CSP終止妊娠的手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血；Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

3）手術(shù)治療

?超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)；

?宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)；

?CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。

手術(shù)方式

?開腹、腹腔鏡；

?經(jīng)陰道完成。

手術(shù)適應(yīng)證⁹

?Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時(shí)修補(bǔ)子宮缺損的患者。

?術(shù)前應(yīng)充分評估術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，可行預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。也可預(yù)備子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

?術(shù)中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，或結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈。

?如無條件行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血危及生命時(shí)，可行子宮切除術(shù)。

病史簡介

患者，女，30歲，停經(jīng)40余天，發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠1天。

月經(jīng)生育史：

平素月經(jīng)規(guī)律，初潮13歲，6/28-30天，量中，色暗紅，白帶正常。LMP：2023年5月20日。

G5P2，于2016年、2020年分別行剖宮產(chǎn)1次，2021、2022年分別因個(gè)人意愿行藥流1次。

婦科檢查：

外陰：發(fā)育正常，陰毛一般，分布女性型。

陰道：陰道粘膜伸展度良好，分泌物白色、量少、無異味。宮頸：正常大小。

子宮：略增大，平位，質(zhì)地中等，壓痛無，活動(dòng)良好，形態(tài)規(guī)則。

附件：雙附件區(qū)未捫及包塊及壓痛。于腹部手術(shù)瘢痕處觸診質(zhì)地稍硬。

輔助檢查：

外院2023-6-29行B超提示：瘢痕妊娠6周，妊囊距肌瘤位置較近；宮內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位，考慮肌瘤；左側(cè)卵巢內(nèi)等回聲，建議隨診。

診斷及治療：

診斷：子宮瘢痕妊娠Ⅱ型

治療：腹腔鏡下子宮瘢痕切除術(shù)

術(shù)后隨診¹⁰：

?術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間（3～4周）；

?部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，暫不處理；

?建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療；

?術(shù)后超聲的隨訪建議每月1次，直至血β-hCG恢復(fù)正常。

術(shù)后病理結(jié)果及HCG值：

注：7月4日手術(shù)

小結(jié)

?建議剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的手術(shù)治療應(yīng)考慮手術(shù)切除（盡可能采用經(jīng)陰道或腹腔鏡入路）或超聲引導(dǎo)下的真空抽吸，避免單獨(dú)進(jìn)行刮宮。

?建議不要單獨(dú)使用全身甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，局部或體內(nèi)注射甲氨蝶呤是首選方法。

?建議剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的婦女注意再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，并就有效的避孕方法進(jìn)行咨詢，包括長效可逆避孕和永久避孕。

參考文獻(xiàn)：

1.Litwicka K，Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options [J].Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25（6）:456-461.

2.金力，范光升，郎景和. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷與治療[J].生殖與避孕，2005，25（10）:630-634

3.SMFM：Society for Maternal-Fetal Medi-cine，美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)

4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(8):568-572

5.《2020 SMFM剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指南》

6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(8):568-572

7.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）

8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì). 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（25）：1731-1733

9.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(8):568-572

10.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016），中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組

術(shù)者簡介

張海濱

副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，科室行政副主任，碩導(dǎo)

以色列瑞本醫(yī)院訪問學(xué)者，蘭州大學(xué)講師，歐洲婦科腔鏡學(xué)院GESEA項(xiàng)目中國區(qū)認(rèn)證導(dǎo)師。曾于臺(tái)灣慈濟(jì)大學(xué)、華西醫(yī)院進(jìn)修，以第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文10余篇，主持省級自然基金、蘭州市科研項(xiàng)目及蘭州大學(xué)教學(xué)項(xiàng)目等多個(gè)科研項(xiàng)目，多次獲得甘肅省手術(shù)技能大賽獎(jiǎng)項(xiàng)及蘭州大學(xué)優(yōu)秀教師等榮譽(yù)。

社會(huì)兼職：

甘肅省健康管理研究會(huì)婦瘤內(nèi)分泌專委會(huì)秘書

甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員

甘肅省健康管理研究會(huì)婦幼保健專委會(huì)常委

甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育委員會(huì)委員

甘肅省抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤整合診治專業(yè)委員會(huì)委員

甘肅省保健協(xié)會(huì)婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)委員

中國老年保健協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員

中國醫(yī)藥協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員

中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)新藥轉(zhuǎn)化與臨床評價(jià)分會(huì)理事