據(jù)報道，40%~70%的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者合并胰島素抵抗(IR)，中國漢族PCOS患者中IR發(fā)生率為56.3%，以IR為中心的代謝素亂被認為是PCOS發(fā)病中重要的病理生理基礎(chǔ)，因此IR在PCOS的診治中愈發(fā)受到重視。對于PCOS合并IR的診斷與治療在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的共識，《多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗診治專家共識》填補了這一空白，我們非常榮幸邀請到本共識的通訊作者、北京協(xié)和醫(yī)院田秦杰教授帶來專業(yè)解讀。
Part.01
婦產(chǎn)科網(wǎng)：
田教授好，首先想請您談?wù)劷M織新共識編寫的初衷及臨床意義。
田秦杰教授：
在PCOS的發(fā)病原因中除了高雄外，以IR為中心的代謝紊亂，是PCOS發(fā)病中非常重要的病理、生理基礎(chǔ)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多個系統(tǒng)的受累。對PCOS的診治需要多學(xué)科協(xié)作，如生活方式調(diào)整、心理評估、長期的藥物管理。專家們結(jié)合國內(nèi)外的最新研究成果和多學(xué)科診療經(jīng)驗，針對臨床中常見問題與PCOS的重要發(fā)病機制之一——IR，制定了《多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗診治專家共識》，希望臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生將共識中的建議更好地應(yīng)用于PCOS合并IR患者的診治中。
Part.02
婦產(chǎn)科網(wǎng)：
IR對PCOS的影響有哪些？請您講講IR在PCOS的病因中的重要角色。
田秦杰教授：
在PCOS的發(fā)病機制中，有兩項非常重要。一個是高雄，這些年來有關(guān)高雄的診斷與治療有可遵循的統(tǒng)一標準和治療方案。另一個是IR問題，IR在PCOS發(fā)病機制中扮演越來越重要的角色，IR對PCOS的影響主要包括四個方面：
（1）IR與高雄這兩個發(fā)病機制之間存在相互影響，形成惡性循環(huán)
PCOS患者如果出現(xiàn)IR的狀態(tài)，胰島β細胞會出現(xiàn)代償性增加，合成胰島素水平會升高，胰島素水平升高以后有兩個變化，一個是下丘腦分泌更多的促性腺激素釋放激素（GnRH），出現(xiàn)典型的PCOS脈沖性促黃體生成素（LH）分泌的特征，導(dǎo)致卵巢的卵泡膜細胞產(chǎn)生更多雄激素。另一個變化是胰島素水平升高將導(dǎo)致肝臟合成的性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）水平下降，從而導(dǎo)致游離的雄激素水平升高，引起胰島素清除率降低，導(dǎo)致胰島素水平升高，形成一種惡性循環(huán)。
（2）IR對生育力的影響
第一，IR或者高胰島素血癥會影響卵母細胞的發(fā)育。
第二，種植過程中會降低子宮內(nèi)膜容受性，從而使早期流產(chǎn)風(fēng)險增加。
第三，IR損傷胚胎早期滋養(yǎng)層細胞的發(fā)育，也容易出現(xiàn)早期流產(chǎn)風(fēng)險。
除此以外，從生育力下降的角度來看，IR、高胰島素血癥合并肥胖會增加妊娠相關(guān)并發(fā)癥，包括早期不孕，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓以及先兆子癇的明顯增加，甚至IR對孕晚期的胎盤功能及新生兒也會產(chǎn)生不良影響。女性容易重新出現(xiàn)PCOS，甚至男性也會增加代謝綜合征的風(fēng)險。
（3）IR與代謝的問題
在代謝綜合征、高血壓、糖尿病、高密度脂蛋白下降、肥胖等問題中IR扮演著重要角色。隨著IR的出現(xiàn)，胰島β細胞代謝會增加，心臟疾病、腫瘤風(fēng)險也會隨之明顯增加，甚至阿爾茨海默病發(fā)病風(fēng)險的增加也可能與之相關(guān)。
（4）IR和情緒的問題
目前PCOS患者抑郁、焦慮的發(fā)病風(fēng)險有明顯增加的現(xiàn)象。PCOS合并IR會促進皮質(zhì)醇的升高，伴有交感神經(jīng)活性升高與5-羥色胺水平的下降，而5-羥色胺水平下降可以拮抗胰島素，隨之IR風(fēng)險增加。
Part.03
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請您跟大家介紹一下如何有效評估與診斷IR
田秦杰教授：
IR是內(nèi)科內(nèi)分泌的問題，婦產(chǎn)科醫(yī)生相對不夠熟悉，因此，有效診斷與處理IR問題是制定這部共識的主要目標。診斷IR的標準方法為高胰島素正葡萄糖鉗夾實驗，但是臨床做起來很復(fù)雜，僅用于特殊科研，婦產(chǎn)科醫(yī)生可以用相對簡單的方法進行診斷。
第一，可以做葡萄糖耐量試驗（OGTT），鼓勵所有PCOS患者做OGTT試驗，以了解患者糖代謝狀態(tài)。
第二，診斷IR常用的方法是測定空腹胰島素水平，如果空腹胰島素水平高于正常值的2到5倍，可以考慮診斷IR或者高胰島素血癥。但是如果測定的空腹胰島素水平正常，仍不能排除高胰島素血癥。
第三，常用且好用的辦法是胰島素釋放實驗（5點法）?；颊咴谄届o狀態(tài)飲入250mL含75g葡萄糖的糖水，出現(xiàn)胰島素高峰值超過基礎(chǔ)值10倍以上，要考慮有IR的問題；此外一般胰島素分泌高峰值應(yīng)該是在糖負荷后的半小時到一個小時之間，若高峰值后延至兩小時或者三小時胰島素水平仍然不能恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)，就可以考慮診斷IR，這是相對簡單的方法。無論國際共識還是本共識，均指出將OGTT作為評估非妊娠期糖代謝指標相對簡單的方法。
Part.04
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請您具體分享一下PCOS合并IR的規(guī)范治療建議。
田秦杰教授：
大家都知道PCOS的病因可能與高雄和IR有關(guān)，PCOS真正的病因機制仍尚未明確，到目前為止，全世界仍然是以對癥治療為主，根據(jù)患者的主訴、存在的問題、代謝的改變及治療需求來進行個體化精準治療。除此以外，還要關(guān)注患者的遠期發(fā)病風(fēng)險與可能影響長期管理的風(fēng)險。PCOS合并IR的基本治療原則主要包括體重管理、月經(jīng)周期調(diào)整、子宮內(nèi)膜保護、高雄激素血癥改善以及針對IR的具體藥物治療。
Part.05
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對PCOS合并IR的患者如何做好月經(jīng)周期調(diào)整與子宮內(nèi)膜的保護？
田秦杰教授：
我國女性與東亞、西亞女性相比，多毛癥狀相對較輕，高雄的問題僅占10%左右，月經(jīng)周期紊亂的現(xiàn)象更為常見，PCOS患者無排卵或者稀發(fā)排卵導(dǎo)致的月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)的風(fēng)險可達70%。典型的PCOS患者多數(shù)是不缺雌激素的，而孕激素缺乏則表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，應(yīng)根據(jù)患者具體問題對癥治療。
由于月經(jīng)稀發(fā)與繼發(fā)性閉經(jīng)的患者多數(shù)不缺雌激素，僅缺乏孕激素，只要周期性補充孕激素即可。從患者月經(jīng)的后半期（從來月經(jīng)開始的第11天或第14天）開始，每個周期進行10-14天的孕激素治療。如常用的口服孕激素地屈孕酮，每天10mg-20mg，一天1-2片，連續(xù)10-14天。天然孕激素，每天200mg-300mg，10-14天，連續(xù)3-6個周期。如果患者不愿意用藥可以停藥觀察；如果情況很好，可以停用；如果情況不見好轉(zhuǎn)，可以重新開始用藥。
對于月經(jīng)頻發(fā)和月經(jīng)過多的患者，如果后半期用藥不能及時控制月經(jīng)，則推薦長周期治療。從來月經(jīng)的第5天開始周期用藥，每個周期用20-21天，然后停藥。這樣不僅可以延長月經(jīng)間隔時間，減少出血量，還可以有效保護患者的子宮內(nèi)膜。如地屈孕酮每天1-2片或天然黃體酮每天200mg-300mg，每個周期20-21天。
Part.06
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對于新共識的學(xué)習(xí)及實踐需要做哪些準備工作，請您給臨床醫(yī)生一些建議。
田秦杰教授：
制定新共識主要基于婦產(chǎn)科醫(yī)生相對缺乏對于IR的觀念、診斷、治療等的全面了解。新共識可以讓大家認識到IR對PCOS患者的影響，同時可以清晰了解PCOS合并IR的診治方式。鼓勵婦產(chǎn)科醫(yī)生不僅要了解高雄對PCOS患者造成的不良影響，也要了解IR和高胰島素血癥對PCOS患者的不良影響。希望大家通過認真學(xué)習(xí)，不斷反饋，把相關(guān)工作做得更好，給患者提供最佳的個體化治療方案。
Part.07
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PCOS合并IR的診療相比單一PCOS有哪些難點？有哪些需要注意的地方？
田秦杰教授：
一般對于身材瘦且沒有IR的PCOS患者，需要做好月經(jīng)與高雄問題的管理。對于同時存在PCOS與IR的患者，出現(xiàn)代謝綜合征的風(fēng)險會明顯增加，如高血壓、高血脂、心血管風(fēng)險與腫瘤風(fēng)險，在診斷上要比單純的PCOS患者更加復(fù)雜。
對于PCOS合并IR的診療，強調(diào)OGTT試驗的重要性：
（1）鼓勵所有診斷為PCOS的患者做OGTT試驗，以便明確患者的糖代謝狀態(tài)，為預(yù)防糖尿病、心血管疾病等相關(guān)疾病，提供更好的診斷條件。
（2）國際指南推薦鼓勵對孕前患者做OGTT試驗，若未及時試驗，可以在孕后第一次隨訪時進行。PCOS已被認作是妊娠的高危因素，是由于它與代謝異常關(guān)系密切，這是大家需要特別關(guān)注的。
另外，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生要多向相關(guān)科室學(xué)習(xí)，以提高綜合診療水平，尤其是內(nèi)分泌科與內(nèi)科。
Part.08
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新共識中強調(diào)了多學(xué)科合作在PCOS合并IR診治中的關(guān)鍵作用，為臨床實踐提供指導(dǎo)，如何做好多學(xué)科診療的管理？
田秦杰教授：
PCOS不是一個單純的婦產(chǎn)科疾病或婦科內(nèi)分泌疾病，它是涉及全身的、長期的慢性生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生需要了解對患者有影響的代謝問題，了解有關(guān)IR的治療方法，如常用藥物的應(yīng)用，只有這樣才能整體管理好PCOS合并IR。
PCOS是影響女性一生的疾病，要特別重視對患者的長期管理，解近憂，解除患者的癥狀；去遠慮，預(yù)防患者代謝性疾病與其他相關(guān)疾病。強調(diào)以下幾點建議：
第一，預(yù)防為主。
第二，讓患者了解到月經(jīng)紊亂、痤瘡與肥胖等是PCOS的重要特征，它們是很重要的生命信號，通過認清這些信號及時就診。
第三，鼓勵患者接受長期管理，在社會、家庭及患者本人的參與下共同完成。
第四，關(guān)注PCOS患者的心理問題，如焦慮、抑郁與睡眠暫停綜合征等，影響患者生命質(zhì)量，甚至影響壽命，需要長期管理。
另外，患者的長期管理需要多學(xué)科合作。在最新的國際指南中，PCOS的診治涉及39個學(xué)科，對PCOS患者的長期管理不僅需要婦科醫(yī)生，也需要營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、心血管科，甚至皮膚科的醫(yī)生，并且患者應(yīng)該加入其中，共同協(xié)作，使患者生活質(zhì)量得以改善。
專家簡介
田秦杰 教授
北京協(xié)和醫(yī)院婦科教授、博士研究生導(dǎo)師
?中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，美國賓夕法尼亞大學(xué)博士后
?《生殖醫(yī)學(xué)雜志》副主編，《中國計劃生育學(xué)雜志》副主任委員
?中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組委員兼秘書長
?中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生育力保護分會副主委，國家衛(wèi)生健康委百姓健康電視頻道婦幼健康分頻道專家委員會副主任委員，生殖內(nèi)分泌生育保護學(xué)組組長
?中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會女性生殖道疾病分會副主任委員
?全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會婦幼健康產(chǎn)業(yè)分會副會長、生殖內(nèi)分泌組組長
?主編《實用女性生殖內(nèi)分泌學(xué)》《協(xié)和名醫(yī)談女性生殖健康》《我的第一本月經(jīng)管理書》《性發(fā)育異常-田秦杰2016/2020觀點》《北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌疾病病例精解》
?發(fā)表核心期刊論文210余篇
責(zé)編：liu
