子宮頸癌是中國(guó)發(fā)病率最高的女性生殖道惡性腫瘤，同時(shí)也是妊娠期最常見的惡性腫瘤之一，在過(guò)去的10年中，我國(guó)妊娠合并子宮頸癌的發(fā)病率有所增高，《妊娠合并子宮頸癌診治指南（2024年版）》的發(fā)表進(jìn)一步為臨床醫(yī)生提供了臨床實(shí)踐指導(dǎo)，規(guī)范妊娠合并子宮頸癌的治療。婦產(chǎn)科網(wǎng)非常榮幸邀請(qǐng)到指南通訊作者、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院盧淮武教授為大家?guī)?lái)專業(yè)解讀。
問(wèn)題一
婦產(chǎn)科網(wǎng)：盧教授，請(qǐng)您介紹一下妊娠合并子宮頸癌的診斷方式與標(biāo)準(zhǔn)。
盧淮武教授：
妊娠合并子宮頸癌以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期是比較特殊的階段，在診斷流程上跟非妊娠期有一些區(qū)別。
首先，不應(yīng)忽視妊娠期陰道流血與排液。它的誘因除了與產(chǎn)科疾病相關(guān)外，還可能與宮頸癌有關(guān)，因此對(duì)于有陰道流血與排液的妊娠期女性，婦科檢查十分重要。通過(guò)婦科檢查觀察患者宮頸贅生物的情況，如果有贅生物可以直接做活檢，如果沒有贅生物，要結(jié)合患者既往宮頸癌篩查結(jié)果，決定是否做進(jìn)一步檢查。
其次，要明確妊娠期做宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查或HPV檢查，不會(huì)增加流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高?；颊撸ㄈ绻曛畠?nèi)沒有細(xì)胞學(xué)與HPV陰性檢查結(jié)果，或者存在免疫缺陷、免疫力低下的患者），建議進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或HPV檢測(cè)。非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）加上HPV陽(yáng)性或細(xì)胞學(xué)檢查為ASC-US的患者，推薦進(jìn)行陰道鏡加宮頸的活檢，需要注意的是，進(jìn)行陰道鏡活檢時(shí)，不推薦做宮頸管搔刮，有導(dǎo)致流產(chǎn)與早產(chǎn)的可能。
最后，妊娠期是否能做診斷性的錐切。這也是困惑著很多婦產(chǎn)科醫(yī)生的問(wèn)題，原則上不推薦妊娠期進(jìn)行診斷性的錐切，但是當(dāng)陰道鏡活檢不能排除浸潤(rùn)癌或細(xì)胞學(xué)異常時(shí)，需要診斷性錐切，錐切的時(shí)機(jī)應(yīng)在孕14周到20周，此時(shí)不會(huì)增加流產(chǎn)與早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。要注意錐切的目的是為了診斷，所以做LEEP“扁平錐”即可，無(wú)需切的很深。
問(wèn)題二
婦產(chǎn)科網(wǎng)：請(qǐng)您為大家分享一下妊娠合并子宮頸癌的治療建議，對(duì)于妊娠合并子宮頸癌有繼續(xù)妊娠意愿的患者應(yīng)該是怎樣的處理流程？
盧淮武教授：
關(guān)于妊娠合并子宮頸癌的治療，首先要考慮患者有沒有繼續(xù)妊娠的意愿，保留胎兒的前提是不影響母體治療效果。
1.對(duì)于沒有繼續(xù)妊娠意愿的患者，建議立即終止妊娠，進(jìn)行宮頸癌的治療。但是妊娠25周后的胎兒是有生命力的，需與患者及家屬充分溝通是否積極搶救等相關(guān)問(wèn)題。
2.對(duì)于有繼續(xù)妊娠意愿的患者，建議先做MDT的評(píng)估，根據(jù)胎兒的孕周、疾病的分期等，判斷是否符合繼續(xù)妊娠的指征。
（1）妊娠28周及以上，胎兒存活率很高。評(píng)估胎兒成熟度與疾病分期后進(jìn)行剖宮產(chǎn)，再對(duì)患者進(jìn)行治療。胎兒未成熟的，我們可以用新輔助化療延長(zhǎng)孕周，待胎兒發(fā)育成熟后做剖宮產(chǎn)，然后進(jìn)行宮頸癌處理。
（2）妊娠小于28周，是否可以繼續(xù)妊娠，要考慮腫瘤的分期、孕周以及胎兒的發(fā)育情況。
?ⅠA1期淋巴脈管浸潤(rùn)（LVSI）陰性
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，任何孕周都可以密切隨訪，直到產(chǎn)后再進(jìn)行宮頸癌的處理。
?ⅠA1期淋巴脈管浸潤(rùn)（LVSI）陽(yáng)性以及ⅠA2期-ⅠB1期
妊娠22周前確診，在技術(shù)條件許可下，建議通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)加腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)的評(píng)估。淋巴結(jié)病理為陰性，可以繼續(xù)密切隨訪；淋巴結(jié)為陽(yáng)性，建議患者立即終止妊娠，按照非妊娠期子宮頸的治療原則進(jìn)行治療。
妊娠22周后確診，此時(shí)到28周僅剩六周，可以密切隨訪。
?ⅠB2期
妊娠22周前確診，要先做盆腔淋巴結(jié)的評(píng)估，有兩種選擇。
一個(gè)是先做盆腔淋巴結(jié)的切除，淋巴結(jié)為陰性，可以做新輔助化療，或者密切隨訪；淋巴結(jié)為陽(yáng)性，建議立即終止妊娠，按非妊娠期子宮頸的治療原則進(jìn)行治療。
另一個(gè)是先給予輔助化療，化療后再做盆腔淋巴結(jié)的評(píng)估，評(píng)估后淋巴結(jié)為陰性，密切隨訪；淋巴結(jié)為陽(yáng)性，建議立即終止妊娠，按照非妊娠期子宮頸的治療原則進(jìn)行治療。
妊娠22周后確診子宮頸癌患者，推薦行新輔助化療。
?ⅠB3~ⅣB期
此時(shí)為局部晚期到晚期轉(zhuǎn)移的子宮頸癌合并妊娠。
妊娠20周前確診，建議立即終止妊娠進(jìn)行治療。
妊娠20周及以后確診，在患者充分知情同意后，可以選擇新輔助化療控制病情，繼續(xù)妊娠到孕34周之前終止妊娠，進(jìn)行治療。
對(duì)于所有要推遲治療的患者都要進(jìn)行嚴(yán)密評(píng)估，建議每4-8周進(jìn)行MRI檢查，除了評(píng)估腫瘤的進(jìn)展，還可以觀察到胎兒的宮內(nèi)情況。
問(wèn)題三
婦產(chǎn)科網(wǎng)：指南中提到，對(duì)于妊娠合并局部晚期和晚期子宮頸癌患者而言，新輔助化療是繼續(xù)妊娠的一個(gè)重要手段，請(qǐng)您談?wù)剬?duì)這部分患者進(jìn)行新輔助化療的時(shí)機(jī)和具體方案。
盧淮武教授：
在非妊娠期應(yīng)用新輔助化療治療子宮頸癌的爭(zhēng)議很大，因?yàn)榛煏?huì)干擾到我們對(duì)術(shù)后病理各項(xiàng)指標(biāo)的判斷，影響到輔助治療的決策。另外，有研究提示，新輔助化療可能會(huì)誘導(dǎo)放化療的耐藥。
然而在妊娠合并宮頸癌中應(yīng)用新輔助化療，卻可以達(dá)到延長(zhǎng)胎兒孕周和延緩疾病進(jìn)展的雙贏目標(biāo)。我們?cè)谑褂眯螺o助化療的過(guò)程中仍有一些問(wèn)題需要注意。
第一，新輔助化療應(yīng)在患者妊娠大于15周進(jìn)行。
妊娠15周以前胎兒的各個(gè)器官發(fā)育不夠成熟，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)，化療可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。一些報(bào)道顯示，在妊娠15周以前化療可能導(dǎo)致小頭畸形。
第二，妊娠期化療不推薦減量。
妊娠期藥物代謝會(huì)隨著孕周的延長(zhǎng)而增加，血漿藥物分布容積與清除率在孕晚期增加明顯，所以不推薦減量化療。
第三，新輔助化療過(guò)程中不建議進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。
由于胎兒缺少分解化療藥的酶，含有化療藥物的乳汁可能導(dǎo)致新生兒的骨髓抑制。
第四，把握化療與末次給藥時(shí)間。
建議患者化療的最后一個(gè)周期，至少與分娩間隔三周。受化療的影響，人體骨髓狀態(tài)會(huì)在化療兩周左右達(dá)到低谷，需要至少一周時(shí)間進(jìn)行恢復(fù)。
另外，應(yīng)在患者妊娠34周前完成末次給藥，確保37周前分娩，有三周間隔期。經(jīng)過(guò)相關(guān)回顧性臨床研究證實(shí)，常用的化療方案中紫杉醇加順鉑或者紫杉醇加卡鉑三周療程的方案相對(duì)安全，對(duì)胎兒的影響比較小，因此被作為指南推薦化療方案。
專家簡(jiǎn)介
盧淮武 教授
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，婦科腫瘤?？聘敝魅?，博士，主任醫(yī)師、副教授，碩士生導(dǎo)師
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)宮頸癌專委會(huì)常委、秘書長(zhǎng)
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)整合婦科腫瘤委員會(huì)，副秘書長(zhǎng)
廣東省臨床醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科青年專業(yè)委員會(huì)主任委員
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)青年專委會(huì)副主任委員
中國(guó)醫(yī)促會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)青年委員會(huì)秘書
中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)常委
中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)婦產(chǎn)專業(yè)委員會(huì)常委
廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員
廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科內(nèi)鏡分會(huì)青年專業(yè)組副組長(zhǎng)
逸仙婦瘤診療規(guī)范叢書之《婦科腫瘤診治流程》 主編
《早期宮頸癌保留生育功能中國(guó)專家共識(shí)》執(zhí)筆者
《卵巢上皮性癌一線化療中國(guó)專家共識(shí)》執(zhí)筆者及通訊作者
《妊娠合并子宮頸癌診治中國(guó)專家共識(shí)》執(zhí)筆者
第三屆人民網(wǎng)人民好醫(yī)生-金山茶花-婦科腫瘤領(lǐng)域杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)
目前主持國(guó)家自然基金1項(xiàng)，廣東省自然基金2項(xiàng)，省級(jí)課題多項(xiàng)。在Lancet Oncology、Cancer Communication、International Journal of Surgery、British journal of cancer、Clin Epigenetics、Gynecologic Oncology等知名雜志發(fā)表論文。
責(zé)編：liu
審核：馬野
