子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見惡性腫瘤之一，近年來，發(fā)病率有所增加，并呈年輕化趨勢。隨著國家生育政策的調(diào)整，有生育要求的子宮內(nèi)膜癌患者及復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者隨之增多，年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能及復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者如何規(guī)范診治，成為婦瘤科醫(yī)生迫切需要面對的問題。針對這一問題，婦產(chǎn)科網(wǎng)特別邀請到山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張師前教授為大家?guī)砭式獯稹?/span>

婦產(chǎn)科網(wǎng)：

子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)為逐漸低齡化趨勢，四十歲以內(nèi)的患者占比在逐年的提高，對于有生育需求患者的治療應(yīng)遵循哪些原則？

張師前教授：

隨著國家生育政策的改變，有生育需求的女性越來越多，然而，由于生育年齡和結(jié)婚年齡的后延，“未育先癌”的問題隨之而來，特別是40歲以內(nèi)女性的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈增高趨勢，這部分人群如何保留生育功能，是臨床醫(yī)生需要考慮的問題。

《早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療專家共識（2022 年版）》中提出：

1)適合人群：年齡因素，40歲以內(nèi)，有特殊需求可以放寬至45歲以內(nèi)；具有良好的生育能力，為此生育力評估非常重要，如AMH非常低，輸卵管的結(jié)構(gòu)或功能受損，甚至合并子宮其他疾病或男方因素不具備生育能力也不適宜于保留生育功能。

2）組織病理學(xué)評估：必須是高分化，極個(gè)別可放寬中分化，低分化或者特殊類型子宮內(nèi)膜癌不考慮保留生育功能。

3）影像學(xué)評估：專家共識推薦限于子宮內(nèi)膜癌，極個(gè)別患者可以有淺肌層浸潤，并且必須要排除遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。例如臨床中也可見診刮病理提示不典型增生或高分化子宮內(nèi)膜癌，在保育過程中出現(xiàn)卵巢、盆腹腔的轉(zhuǎn)移等極端情況。因此，保留生育的子宮內(nèi)膜癌患者必須嚴(yán)格甄選。

4)多學(xué)科合作，包括婦瘤醫(yī)生判斷腫瘤生物學(xué)行為，生殖科醫(yī)生判斷生育能力，產(chǎn)科醫(yī)生判斷是否屬于高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦，影像科醫(yī)生評估是否存在影像學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)因素，遺傳學(xué)家以及遺傳咨詢專家指導(dǎo)遺傳咨詢和生育咨詢。

子宮內(nèi)膜癌保留生育功能是多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)任務(wù)，是國家生育政策調(diào)整后讓臨床醫(yī)生、多學(xué)科醫(yī)生必須解答而且要解答好的問題。關(guān)于保留生育功能，我們國內(nèi)專家在這方面做了很多工作，但是還沒形成真正的高質(zhì)量的中國大數(shù)據(jù)，隨著子宮內(nèi)膜癌分子分型的進(jìn)一步推進(jìn)，新的分型是否納入子宮內(nèi)膜癌保育當(dāng)中，也是迫切需要解決的問題。

婦產(chǎn)科網(wǎng)：

對于復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療方案有哪些？內(nèi)分泌治療作為子宮內(nèi)膜癌不同疾病階段的治療方式，是目前REC的研究熱點(diǎn)之一，可否請您談?wù)剰?fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌療法。

張師前教授：

子宮內(nèi)膜惡性腫瘤分為兩種，一種是早期惡性腫瘤，一種是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移惡性腫瘤。《復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌診治的中國專家共識（2022年版）》主要立足于患者規(guī)范化治療基礎(chǔ)上的分流管理。子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)過規(guī)范化手術(shù)，并按照指南治療后，在特定時(shí)間當(dāng)中(一般指規(guī)范化治療后6個(gè)月)，再次出現(xiàn)盆腔、腹腔或遠(yuǎn)端部位病灶，稱為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤的診斷和治療應(yīng)區(qū)別于原發(fā)腫瘤：

1）判斷是否為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移非常關(guān)鍵，指南當(dāng)中特別強(qiáng)調(diào)，診斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移必須有組織病理學(xué)的依據(jù)，這是金標(biāo)準(zhǔn)。

2）復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌分層管理，與患者既往治療模式有關(guān)。如有手術(shù)指征、手術(shù)后不存在補(bǔ)充治療的中高危因素、未進(jìn)行放化療的患者，將其復(fù)發(fā)分為中心型復(fù)發(fā)、盆腔復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。對未進(jìn)行放化療的中心型復(fù)發(fā)患者，指南推薦放化療，而不是直接手術(shù)；對遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或多發(fā)灶的復(fù)發(fā)患者，指南推薦系統(tǒng)治療，以化療為主或聯(lián)合抗血管生成的系統(tǒng)治療；手術(shù)后接受過放化療，再次病理學(xué)診斷屬于中心型復(fù)發(fā)的患者，首選手術(shù)治療，前提是充分評估能夠達(dá)到R0切除術(shù)，如果達(dá)不到R0，手術(shù)治療應(yīng)后移；而對于遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)、多部位轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)以系統(tǒng)性治療為主；而對于初始診斷有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、不適合手術(shù)治療患者經(jīng)過放化療后又出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇系統(tǒng)性治療；經(jīng)過系統(tǒng)評估后原來不能手術(shù)，復(fù)發(fā)后又具備手術(shù)指征的患者，可以考慮手術(shù)治療。因此復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療應(yīng)該高度個(gè)體化。

對于系統(tǒng)性治療，隨著分子分型的逐步推進(jìn)，子宮內(nèi)膜癌從Bokhman二分類過渡到分子分型時(shí)代，復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行規(guī)范化治療前提下，應(yīng)該進(jìn)行組織病理學(xué)免疫組化檢測，包括ER、PR、P53、PTEN、錯(cuò)配修復(fù)基因檢測，甚至是PD-1/PD-L1檢測，為后續(xù)系統(tǒng)姑息治療奠定基礎(chǔ)。不適合手術(shù)與系統(tǒng)治療的患者，如果伴有MMR-D、錯(cuò)配修復(fù)基因異?；騊53突變型，可以考慮系統(tǒng)性治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫靶向治療。另外，對于雌孕激素陽性患者，雌孕激素受體高表達(dá)，如果不存在迫切需要解決的癥狀和體格檢查需求，內(nèi)分泌治療--抗雌孕激素治療是很好選擇，表現(xiàn)為：患者副反應(yīng)不重，還可以保證生命質(zhì)量。高雌孕激素受體表達(dá)患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，特別是再次復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，如果沒有任何臨床癥狀，可以推薦內(nèi)分泌治療，即可解決控制病灶，甚至延緩再次治療介入時(shí)機(jī)。因此，內(nèi)分泌治療是子宮內(nèi)膜癌患者特別是ER、PR高表達(dá)患者很重要的選擇。

隨著子宮內(nèi)膜癌分子機(jī)制和分子分型研究的深入，復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌治療不僅限于以上提到的治療手段，或許能夠發(fā)現(xiàn)更好、更直接作用于靶點(diǎn)的特異性藥物，我們期待治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的新藥盡快上市。

子宮內(nèi)膜癌是與生活方式密切相關(guān)的一種疾病，雖然死亡率得到了良好控制，但發(fā)病率卻不同程度度上升。中國是人口大國，呈老齡化趨勢，未來子宮內(nèi)膜癌發(fā)病人群一定是大群體。年齡因素是子宮內(nèi)膜癌癌癥歸因第一因素，特別是隨著年齡的增長，脆弱人群增加，患者體能狀態(tài)及各個(gè)臟器功能下降，老齡子宮內(nèi)膜癌的規(guī)范化診治成為婦瘤工作者一個(gè)新的問題。

責(zé)編：liu