內(nèi)膜癌是婦科中排名第二的生殖道惡性腫瘤,全球每年新發(fā)病例約42萬例,其中中國新發(fā)病例約8萬例,都呈上升趨勢。內(nèi)膜癌主要是以手術(shù)治療為主,以現(xiàn)在的規(guī)范內(nèi)膜癌要做全面分期手術(shù),而晚期卵巢癌和II型子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)范圍是一致的,這就要求手術(shù)范圍除了盆腔淋巴結(jié)以外,還要做到腹主動脈旁的淋巴,至少也要做到腸系膜下的水平。但是淋巴清掃也有很多問題,像做到腹主動脈旁難度系數(shù)較高,還會增加手術(shù)麻醉時間,且相應(yīng)并發(fā)癥較多,如淋巴水腫、淋巴囊腫、血管損傷及神經(jīng)損傷。無論從患者的經(jīng)濟(jì)還是患者術(shù)后的生活質(zhì)量考慮都有很大影響。
因此近些年國內(nèi)外都推行前哨淋巴示蹤技術(shù),早在2014年NCCN指南就提到該項(xiàng)技術(shù),2020年國內(nèi)也發(fā)布了關(guān)于子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴切除的專家共識,前哨淋巴示蹤技術(shù)在內(nèi)膜癌的應(yīng)用越來越廣泛。
使用這項(xiàng)技術(shù)是因?yàn)榱馨鸵饔凶匀磺溃吧诹馨褪窃l(fā)腫瘤引流的驛站,原則上如果前哨淋巴沒有轉(zhuǎn)移,那后面的淋巴也不會轉(zhuǎn)移,因此一般取前哨淋巴做病理即可。過去大多數(shù)都是簡單的使用如美蘭液、納米碳等,有了熒光腹腔鏡后,前哨淋巴示蹤技術(shù)這幾年發(fā)展更為迅速,可以通過注射示蹤劑吲哚菁綠(ICG),在熒光腹腔鏡下顯示前哨淋巴結(jié),NCCN指南也推薦使用示蹤劑ICG作為前哨淋巴檢測的方法。
示蹤劑注射的原理、部位及方法:
通過大量的研究和實(shí)踐發(fā)現(xiàn),注射到子宮內(nèi)膜或?qū)m體,操作難度較高且重復(fù)性不高,而通過宮頸深淺部位的注射,淋巴引流就涵蓋了子宮漿膜、宮頸間質(zhì)、子宮肌層和內(nèi)膜的引流,實(shí)際上也真實(shí)的顯示了內(nèi)膜癌和淋巴引流的關(guān)系,因此注射部位一般在宮頸。
注射是重要的一環(huán),這里需要強(qiáng)調(diào)目前推崇的注射方法有兩點(diǎn),比如說宮頸的3點(diǎn)和9點(diǎn),一劑量每支約2.5毫克,用10毫升或20毫升的生理鹽水配置,相當(dāng)于每毫升有0.25毫克的濃度,每一側(cè)深和淺各注射0.5,ICG在進(jìn)入組織后和淋巴管內(nèi)的蛋白結(jié)合,隨著淋巴液在循環(huán)的過程中流動,能很快在熒光腹腔鏡下顯影。
國際研究發(fā)現(xiàn),淋巴引流途徑中最為常見的途徑是沿著宮旁子宮動脈,跨過髂內(nèi)動脈進(jìn)入閉孔,這種引流途徑占整體引流的80%~85%以上;第二個較為常見的引流途徑是骶前,這種途徑占整體引流的4.5%左右;最后一個引流途徑是腹主動脈旁。有了引流途徑,在淋巴示蹤的過程中就會大致有一個方向。
現(xiàn)在熒光腹腔鏡的種類越來越多,顯影效果也越來越好,成功率逐漸提高,主要原因有:
1. 敏感度較高:只要有淋巴結(jié)引流,基本上都有淋巴示蹤劑顯影。
2. 陰性預(yù)測較好:只要前哨淋巴取出沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,后面淋巴轉(zhuǎn)移的可能性極小,目前陰性預(yù)測率基本在95%以上。(這里需要注意假陰性,就是實(shí)際上有淋巴的轉(zhuǎn)移,但是前哨淋巴沒有顯示出來)。
爭議一:高危子宮內(nèi)膜癌是否可以使用前哨淋巴示蹤技術(shù)
NCCN指南、ESGO指南、ESP指南都提倡常規(guī)低危和高危子宮內(nèi)膜癌做前哨淋巴活檢替代系統(tǒng)淋巴清掃,低危子宮內(nèi)膜癌做前哨淋巴基本上無爭議,而高危子宮內(nèi)膜癌做前哨淋巴還是有一些爭議,目前國際約有8項(xiàng)大類研究,其中6項(xiàng)都認(rèn)為前哨淋巴對于晚期或高危的卵巢癌效果較好,但是另外2項(xiàng)研究則認(rèn)為風(fēng)險系數(shù)較大。
近期國內(nèi)外關(guān)于高危子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)研究:
2022年來自土耳其的研究,隊(duì)列樣本高達(dá)224例,其認(rèn)為高危的子宮內(nèi)膜癌也擁有較好的陰性預(yù)測,可達(dá)到97%~99%,假陰性極少。這項(xiàng)研究提示前哨淋巴可以應(yīng)用于高危的子宮內(nèi)膜癌,而示蹤劑還是認(rèn)為ICG效果更好。
2023年來自美國的研究,列隊(duì)樣本共有189例,其通過前哨淋巴示蹤技術(shù)和常規(guī)系統(tǒng)淋巴清掃,觀察PFS和OS的變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)三年的PFS和OS無差異,故研究認(rèn)為高危子宮內(nèi)膜癌應(yīng)用前哨淋巴示蹤技術(shù)是安全的。
還有一項(xiàng)研究針對II型子宮內(nèi)膜癌,研究發(fā)現(xiàn)通過前哨淋巴的檢出率是26.5%,通過系統(tǒng)淋巴切除的檢出率是29.5%,兩者在檢出率上沒有太大差異,后經(jīng)兩年隨訪發(fā)現(xiàn),做了前哨淋巴示蹤的患者生存率為89.1%,做了系統(tǒng)淋巴切除的患者生存率為83.9%,在生存率上也沒有較大差異,這項(xiàng)研究表明前哨淋巴可以在II型子宮內(nèi)膜癌的治療中替代系統(tǒng)淋巴清掃。
爭議二:腹主動脈旁淋巴示蹤的問題
有一項(xiàng)研究針對腹主動脈旁淋巴,嘗試通過宮頸聯(lián)合宮體,來提高腹主動脈旁淋巴的檢出率,經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)單純從宮頸注射和宮頸加宮體這兩項(xiàng)技術(shù),并不能提高腹主動脈旁淋巴的檢出率。
還有一項(xiàng)研究針對前哨淋巴,腹主動脈旁淋巴陰性的患者補(bǔ)分期,通過研究發(fā)現(xiàn)有個別的、孤立的腹主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。對于這種情況,研究認(rèn)為通過全面管理可以解決該問題。術(shù)前的全面評估包括核磁CT,高危腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腹腔淋巴結(jié)的檢查,查找可疑高危的淋巴結(jié);術(shù)中在示蹤的同時,到腹主動脈旁重點(diǎn)查看有無腫大淋巴結(jié),如果影像學(xué)及術(shù)中都有所顯示,可以單獨(dú)將該腹主動脈旁淋巴結(jié)做病理,可以減少漏診。
總的來說,無論是在早期還是在晚期的應(yīng)用,前哨淋巴都得到了大多數(shù)專家的認(rèn)可和數(shù)據(jù)研究的支持。
爭議三:前哨淋巴示蹤技術(shù)的成功率
加強(qiáng)培訓(xùn)能夠有效提高成功率,目前研究的檢出率基本在95%以上,前哨淋巴如果能較好的注射,檢出率也會較高,一般醫(yī)生在經(jīng)過10~30例學(xué)習(xí)曲線后,成功率會顯著提高。
我們在這方面做了許多臨床工作,積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn),近期發(fā)表的論文中回顧了98例高危子宮內(nèi)膜癌患者,前30例確實(shí)有些瑕疵,到60例時檢出率明顯提高,國際紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心(MSKCC)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)也與我們提到的措施基本一致。
這項(xiàng)技術(shù)還在不斷發(fā)展過程中,目前來看已經(jīng)有了很好的應(yīng)用市場,通過前哨淋巴示蹤技術(shù),明顯降低了手術(shù)難度、縮短了手術(shù)時間、減少了手術(shù)并發(fā)癥,無論是對于患者來講還是對于醫(yī)療資源來講都有很好的結(jié)果。
爭議四:熒光腹腔鏡有何替代品
目前國內(nèi)有專家做了包括納米碳在內(nèi)的生物燃料,效果也非常不錯。但需要注意超分期的問題,它給很多操作單位帶來麻煩,因?yàn)榍吧诹馨妥龀制诟幸饬x,就要求病理科需要將切片盡可能切薄,從中找出低體積轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移或是孤立轉(zhuǎn)移的淋巴。這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用越來越值得推廣,也有越來越多的醫(yī)生接受,也讓更多患者受益。
近幾年,國內(nèi)外都在大規(guī)模進(jìn)行關(guān)于高危及晚期子宮內(nèi)膜癌的研究,相信研究結(jié)果公布后,前哨淋巴示蹤技術(shù)可以全覆蓋應(yīng)用在子宮內(nèi)膜癌。
自2003年作為人才引進(jìn)到順義婦幼保健院(北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院),20多年間見證了我院婦產(chǎn)科的發(fā)展歷程,總結(jié)科室能夠快速發(fā)展的原因,我認(rèn)為有4點(diǎn):
用心:用心做好每一件事,付出最大努力。
潛心:走好每一步路,為學(xué)科發(fā)展鋪平道路。
耐心:對患者、對同事、對領(lǐng)導(dǎo)有足夠的耐心。
雄心:緊跟學(xué)界引領(lǐng)者和團(tuán)隊(duì),實(shí)現(xiàn)自我提升。
經(jīng)過我們的共同努力團(tuán)結(jié)奮進(jìn),我院婦科、產(chǎn)科、計劃生育、婦科微創(chuàng)先后成為順義區(qū)的重點(diǎn)專科,我院也在北京市婦幼系統(tǒng)排名中穩(wěn)居前三,不僅如此,我院還實(shí)現(xiàn)了從二級甲等醫(yī)院到三級醫(yī)院再到三級甲等醫(yī)院的三級跳,2023年年底更是成為首都醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院。
特色領(lǐng)域方面,如我院婦科微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)開展的腹腔鏡子宮四步法切除術(shù),在縮短手術(shù)時間上頗有成效,還有腹腔鏡下孕期宮頸環(huán)扎,也取得了很好的效果;同時婦科腫瘤團(tuán)隊(duì)也很早開展了子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌的前鞘淋巴示蹤技術(shù),還開展了宮頸癌保留神經(jīng)的手術(shù),而腹腔鏡下卵巢癌手術(shù)的成果尤為突出,經(jīng)過這些年的努力,腹腔鏡下卵巢癌的整體比例可達(dá)70%,五年復(fù)發(fā)率低于50%。
回顧過去,從最初以產(chǎn)科為主不足30張床位,到現(xiàn)在成為擁有五個病區(qū)、200張床位的綜合婦產(chǎn)科,天時、地利、人和缺一不可,這也是我院婦產(chǎn)科能夠不斷完善和長足發(fā)展的重要原因。