內(nèi)膜癌是婦科中排名第二的生殖道惡性腫瘤，全球每年新發(fā)病例約42萬例，其中中國新發(fā)病例約8萬例，都呈上升趨勢。內(nèi)膜癌主要是以手術(shù)治療為主，以現(xiàn)在的規(guī)范內(nèi)膜癌要做全面分期手術(shù)，而晚期卵巢癌和II型子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)范圍是一致的，這就要求手術(shù)范圍除了盆腔淋巴結(jié)以外，還要做到腹主動脈旁的淋巴，至少也要做到腸系膜下的水平。但是淋巴清掃也有很多問題，像做到腹主動脈旁難度系數(shù)較高，還會增加手術(shù)麻醉時間，且相應(yīng)并發(fā)癥較多，如淋巴水腫、淋巴囊腫、血管損傷及神經(jīng)損傷。無論從患者的經(jīng)濟(jì)還是患者術(shù)后的生活質(zhì)量考慮都有很大影響。

因此近些年國內(nèi)外都推行前哨淋巴示蹤技術(shù)，早在2014年NCCN指南就提到該項(xiàng)技術(shù)，2020年國內(nèi)也發(fā)布了關(guān)于子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴切除的專家共識，前哨淋巴示蹤技術(shù)在內(nèi)膜癌的應(yīng)用越來越廣泛。

使用這項(xiàng)技術(shù)是因?yàn)榱馨鸵饔凶匀磺溃吧诹馨褪窃l(fā)腫瘤引流的驛站，原則上如果前哨淋巴沒有轉(zhuǎn)移，那后面的淋巴也不會轉(zhuǎn)移，因此一般取前哨淋巴做病理即可。過去大多數(shù)都是簡單的使用如美蘭液、納米碳等，有了熒光腹腔鏡后，前哨淋巴示蹤技術(shù)這幾年發(fā)展更為迅速，可以通過注射示蹤劑吲哚菁綠（ICG），在熒光腹腔鏡下顯示前哨淋巴結(jié)，NCCN指南也推薦使用示蹤劑ICG作為前哨淋巴檢測的方法。

國際研究發(fā)現(xiàn)，淋巴引流途徑中最為常見的途徑是沿著宮旁子宮動脈，跨過髂內(nèi)動脈進(jìn)入閉孔，這種引流途徑占整體引流的80%~85%以上；第二個較為常見的引流途徑是骶前，這種途徑占整體引流的4.5%左右；最后一個引流途徑是腹主動脈旁。有了引流途徑，在淋巴示蹤的過程中就會大致有一個方向。

現(xiàn)在熒光腹腔鏡的種類越來越多，顯影效果也越來越好，成功率逐漸提高，主要原因有：

1. 敏感度較高：只要有淋巴結(jié)引流，基本上都有淋巴示蹤劑顯影。

2. 陰性預(yù)測較好：只要前哨淋巴取出沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，后面淋巴轉(zhuǎn)移的可能性極小，目前陰性預(yù)測率基本在95%以上。（這里需要注意假陰性，就是實(shí)際上有淋巴的轉(zhuǎn)移，但是前哨淋巴沒有顯示出來）。

爭議一：高危子宮內(nèi)膜癌是否可以使用前哨淋巴示蹤技術(shù)

NCCN指南、ESGO指南、ESP指南都提倡常規(guī)低危和高危子宮內(nèi)膜癌做前哨淋巴活檢替代系統(tǒng)淋巴清掃，低危子宮內(nèi)膜癌做前哨淋巴基本上無爭議，而高危子宮內(nèi)膜癌做前哨淋巴還是有一些爭議，目前國際約有8項(xiàng)大類研究，其中6項(xiàng)都認(rèn)為前哨淋巴對于晚期或高危的卵巢癌效果較好，但是另外2項(xiàng)研究則認(rèn)為風(fēng)險系數(shù)較大。

近期國內(nèi)外關(guān)于高危子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)研究：

2022年來自土耳其的研究，隊(duì)列樣本高達(dá)224例，其認(rèn)為高危的子宮內(nèi)膜癌也擁有較好的陰性預(yù)測，可達(dá)到97%~99%，假陰性極少。這項(xiàng)研究提示前哨淋巴可以應(yīng)用于高危的子宮內(nèi)膜癌，而示蹤劑還是認(rèn)為ICG效果更好。

2023年來自美國的研究，列隊(duì)樣本共有189例，其通過前哨淋巴示蹤技術(shù)和常規(guī)系統(tǒng)淋巴清掃，觀察PFS和OS的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三年的PFS和OS無差異，故研究認(rèn)為高危子宮內(nèi)膜癌應(yīng)用前哨淋巴示蹤技術(shù)是安全的。

還有一項(xiàng)研究針對II型子宮內(nèi)膜癌，研究發(fā)現(xiàn)通過前哨淋巴的檢出率是26.5%，通過系統(tǒng)淋巴切除的檢出率是29.5%，兩者在檢出率上沒有太大差異，后經(jīng)兩年隨訪發(fā)現(xiàn)，做了前哨淋巴示蹤的患者生存率為89.1%，做了系統(tǒng)淋巴切除的患者生存率為83.9%，在生存率上也沒有較大差異，這項(xiàng)研究表明前哨淋巴可以在II型子宮內(nèi)膜癌的治療中替代系統(tǒng)淋巴清掃。

爭議二：腹主動脈旁淋巴示蹤的問題

有一項(xiàng)研究針對腹主動脈旁淋巴，嘗試通過宮頸聯(lián)合宮體，來提高腹主動脈旁淋巴的檢出率，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)單純從宮頸注射和宮頸加宮體這兩項(xiàng)技術(shù)，并不能提高腹主動脈旁淋巴的檢出率。

還有一項(xiàng)研究針對前哨淋巴，腹主動脈旁淋巴陰性的患者補(bǔ)分期，通過研究發(fā)現(xiàn)有個別的、孤立的腹主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。對于這種情況，研究認(rèn)為通過全面管理可以解決該問題。術(shù)前的全面評估包括核磁CT，高危腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腹腔淋巴結(jié)的檢查，查找可疑高危的淋巴結(jié)；術(shù)中在示蹤的同時，到腹主動脈旁重點(diǎn)查看有無腫大淋巴結(jié)，如果影像學(xué)及術(shù)中都有所顯示，可以單獨(dú)將該腹主動脈旁淋巴結(jié)做病理，可以減少漏診。

總的來說，無論是在早期還是在晚期的應(yīng)用，前哨淋巴都得到了大多數(shù)專家的認(rèn)可和數(shù)據(jù)研究的支持。

爭議三：前哨淋巴示蹤技術(shù)的成功率

加強(qiáng)培訓(xùn)能夠有效提高成功率，目前研究的檢出率基本在95%以上，前哨淋巴如果能較好的注射，檢出率也會較高，一般醫(yī)生在經(jīng)過10~30例學(xué)習(xí)曲線后，成功率會顯著提高。

我們在這方面做了許多臨床工作，積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，近期發(fā)表的論文中回顧了98例高危子宮內(nèi)膜癌患者，前30例確實(shí)有些瑕疵，到60例時檢出率明顯提高，國際紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心(MSKCC)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)也與我們提到的措施基本一致。

這項(xiàng)技術(shù)還在不斷發(fā)展過程中，目前來看已經(jīng)有了很好的應(yīng)用市場，通過前哨淋巴示蹤技術(shù)，明顯降低了手術(shù)難度、縮短了手術(shù)時間、減少了手術(shù)并發(fā)癥，無論是對于患者來講還是對于醫(yī)療資源來講都有很好的結(jié)果。

爭議四：熒光腹腔鏡有何替代品

目前國內(nèi)有專家做了包括納米碳在內(nèi)的生物燃料，效果也非常不錯。但需要注意超分期的問題，它給很多操作單位帶來麻煩，因?yàn)榍吧诹馨妥龀制诟幸饬x，就要求病理科需要將切片盡可能切薄，從中找出低體積轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移或是孤立轉(zhuǎn)移的淋巴。這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用越來越值得推廣，也有越來越多的醫(yī)生接受，也讓更多患者受益。

近幾年，國內(nèi)外都在大規(guī)模進(jìn)行關(guān)于高危及晚期子宮內(nèi)膜癌的研究，相信研究結(jié)果公布后，前哨淋巴示蹤技術(shù)可以全覆蓋應(yīng)用在子宮內(nèi)膜癌。

自2003年作為人才引進(jìn)到順義婦幼保健院（北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院），20多年間見證了我院婦產(chǎn)科的發(fā)展歷程，總結(jié)科室能夠快速發(fā)展的原因，我認(rèn)為有4點(diǎn)：

經(jīng)過我們的共同努力團(tuán)結(jié)奮進(jìn)，我院婦科、產(chǎn)科、計劃生育、婦科微創(chuàng)先后成為順義區(qū)的重點(diǎn)專科，我院也在北京市婦幼系統(tǒng)排名中穩(wěn)居前三，不僅如此，我院還實(shí)現(xiàn)了從二級甲等醫(yī)院到三級醫(yī)院再到三級甲等醫(yī)院的三級跳，2023年年底更是成為首都醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院。

特色領(lǐng)域方面，如我院婦科微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)開展的腹腔鏡子宮四步法切除術(shù)，在縮短手術(shù)時間上頗有成效，還有腹腔鏡下孕期宮頸環(huán)扎，也取得了很好的效果；同時婦科腫瘤團(tuán)隊(duì)也很早開展了子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌的前鞘淋巴示蹤技術(shù)，還開展了宮頸癌保留神經(jīng)的手術(shù)，而腹腔鏡下卵巢癌手術(shù)的成果尤為突出，經(jīng)過這些年的努力，腹腔鏡下卵巢癌的整體比例可達(dá)70%，五年復(fù)發(fā)率低于50%。

回顧過去，從最初以產(chǎn)科為主不足30張床位，到現(xiàn)在成為擁有五個病區(qū)、200張床位的綜合婦產(chǎn)科，天時、地利、人和缺一不可，這也是我院婦產(chǎn)科能夠不斷完善和長足發(fā)展的重要原因。