《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023版》作為2023年婦產(chǎn)科絕經(jīng)領(lǐng)域進(jìn)展的重要呈現(xiàn)，指南證據(jù)級(jí)別更高，要點(diǎn)更突出，其要點(diǎn)更新問(wèn)題一直是大家很關(guān)心的，我們很榮幸邀請(qǐng)到北京協(xié)和醫(yī)院陳蓉教授對(duì)指南更新部分的重點(diǎn)內(nèi)容及MHT獲益與風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)進(jìn)行分享。（《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023版》將在以下文中稱為“新版指南”）
一、《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023版》指南更重點(diǎn)內(nèi)容更新：
1．絕經(jīng)相關(guān)名詞及年齡范圍的更新
新版指南中名詞更專業(yè)、精準(zhǔn)，如曾多用于大眾科普教育的“更年期綜合征”變?yōu)椤敖^經(jīng)綜合征”、翻譯而來(lái)的“系統(tǒng)MHT”用“全身MHT”這一名詞來(lái)替代。
對(duì)絕經(jīng)年齡的范圍規(guī)定更明確，如40-45歲之間絕經(jīng)稱為早絕經(jīng)、絕經(jīng)的平均年齡為48-52歲、90%的中國(guó)女性絕經(jīng)年齡范圍在45-55歲之間等。
2．適應(yīng)證、禁忌證、慎用情況的變化
適應(yīng)證：
新版指南中除了以往絕經(jīng)相關(guān)的全身癥狀、泌尿生殖道的局部癥狀、骨質(zhì)疏松癥的高危因素或已有骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)激素治療的適應(yīng)證外，加入了第四條適應(yīng)證，即過(guò)早的低雌激素狀態(tài)，包括了早發(fā)性卵巢功能不全（POI）和其他原因?qū)е绿崆鞍l(fā)生的雌激素功能低下。
通過(guò)適應(yīng)證的改變提示大家，應(yīng)對(duì)沒(méi)有禁忌證且提前發(fā)生低雌激素狀態(tài)的女性采取更積極地診療。
禁忌證：
將2018版指南八條禁忌證中的血卟啉癥、耳硬化癥和現(xiàn)患腦膜瘤，改為慎用情況，保留前六條內(nèi)容：已知或可疑妊娠、原因不明的陰道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤、最近6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全。
慎用情況：
慎用情況即應(yīng)權(quán)衡利弊，在控制原發(fā)病的情況下，可以應(yīng)用MHT。慎用情況是參與編寫新版指南專家們的突出貢獻(xiàn)，它是最困擾臨床醫(yī)生的部分，對(duì)一些存在的疾病如何判斷能否用MHT很棘手。新版指南中慎用情況部分除了增加的兩條外，還取消了對(duì)子宮肌瘤大小的具體規(guī)定；強(qiáng)調(diào)了膽囊結(jié)石，除去了膽囊息肉。
3．絕經(jīng)全面管理
藥物治療是女性絕經(jīng)管理與MHT中非常重要的方式之一，為了便于廣大醫(yī)生應(yīng)用，新版指南按藥物使用方式對(duì)口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道分類做了全面的介紹。
新版指南中還就如何隨診，隨診中關(guān)注哪些內(nèi)容，如何應(yīng)對(duì)MHT過(guò)程中的問(wèn)題等都給出了詳細(xì)建議。陳教授強(qiáng)調(diào)治療前嚴(yán)格把關(guān)、治療過(guò)程中心中有數(shù)的重要性，只有做好了治療前把控，在治療中出現(xiàn)出血等問(wèn)題才不會(huì)恐慌。對(duì)于治療中常見的出血問(wèn)題，新版指南建議，當(dāng)出血持續(xù)半年以上，要加以重視，啟動(dòng)更復(fù)雜的診療流程。
在指南中以準(zhǔn)則的方式體現(xiàn)出很多絕經(jīng)管理的重要原則，如絕經(jīng)需要全面管理，需要對(duì)女性推薦定期的健康體檢、合理的飲食、恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以及精神調(diào)節(jié)。MHT療法誕生已有80多年，在全世界被廣為接受，其間受一些研究結(jié)果的影響，大家對(duì)這一療法應(yīng)用的利弊認(rèn)識(shí)有所起伏，新版指南更注重以問(wèn)題為導(dǎo)向，給醫(yī)生們提供具體建議，進(jìn)行綜合管理。如潮熱出汗問(wèn)題，新版指南建議，評(píng)估后可以使用MHT藥物、神經(jīng)科藥物、新型藥物等藥物治療，還可通過(guò)瑜伽、正念療法等多種方式給予解決。如情緒問(wèn)題，新版指南建議，嚴(yán)重者需專科醫(yī)生幫助診治，而MHT可以更好地幫助患者解決由潮熱出汗引起的情緒障礙。再如軀體癥狀，新版指南建議，女性應(yīng)該先到相應(yīng)科室排除軀體癥狀“背后”的器質(zhì)性病變。
總體來(lái)說(shuō)，新版指南證據(jù)充分，可讀性更強(qiáng)，名詞也更清晰，給大家以問(wèn)題為導(dǎo)向的務(wù)實(shí)推薦。
二、以終為始來(lái)看MHT的獲益與風(fēng)險(xiǎn)
讓MHT獲益最大化，風(fēng)險(xiǎn)最小化
評(píng)價(jià)一個(gè)療法的獲益與風(fēng)險(xiǎn)一定要以終為始來(lái)看其核心目標(biāo)，再進(jìn)行權(quán)衡利弊。絕經(jīng)管理的目標(biāo)一，是幫助女性過(guò)好當(dāng)下；目標(biāo)二是幫助女性迎來(lái)更好的老年生活。
最近20多年MHT一直是備受爭(zhēng)議的話題，隨著不斷的經(jīng)驗(yàn)積累與總結(jié)，大家對(duì)其獲益和風(fēng)險(xiǎn)有了更清晰的認(rèn)識(shí)。從MHT誕生以來(lái)可以快速大幅改善患者癥狀這個(gè)重要表現(xiàn)來(lái)看，獲益是肯定的。這份獲益可以幫助女性更好地度過(guò)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期階段。而對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)制定規(guī)則，優(yōu)化規(guī)則，并遵從規(guī)則。MHT的獲益及風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)以下具有代表性的幾方面來(lái)看：
1.對(duì)骨骼方面獲益是肯定的；
2.對(duì)于心血管方面特別強(qiáng)調(diào)MHT的早期應(yīng)用，絕經(jīng)10年內(nèi)或60歲之前，對(duì)心血管方面的獲益是最多的；
3.對(duì)于糖尿病方面，WHI研究證實(shí)，合理應(yīng)用MHT可以降低糖尿病的發(fā)生，2023年最新的證據(jù)表明，MHT有助于糖尿病患者的血糖管理；
4.對(duì)于腫瘤方面，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于乳腺癌，乳腺癌目前已成為全球第一大癌，是女性終其一生發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)病的高峰階段為48-50歲，正好與女性絕經(jīng)的年齡重合，無(wú)論是否進(jìn)行MHT都應(yīng)加強(qiáng)乳腺癌的篩查。指南中指出，對(duì)于MHT是否額外增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較為復(fù)雜，大的方向來(lái)看，MHT對(duì)乳腺癌女性的風(fēng)險(xiǎn)很小，低于常見的不良生活方式導(dǎo)致的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。在MHT中我們應(yīng)規(guī)劃用藥，優(yōu)化藥物使用，僅應(yīng)用于適合的群體，提高M(jìn)HT對(duì)乳腺癌患者的安全性。
對(duì)于其他的惡性腫瘤不必緊張，子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌與MHT的關(guān)系不明確；應(yīng)用MHT者結(jié)腸直腸癌發(fā)病率及死亡率降低；肝癌、肺癌和血液腫瘤與MHT無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。
總而言之，MHT的獲益明確，可為女性帶來(lái)多方面獲益。對(duì)于絕經(jīng)綜合征中重度的女性，應(yīng)積極推薦MHT并努力減少M(fèi)HT的風(fēng)險(xiǎn)，在應(yīng)用前評(píng)估，應(yīng)用中充分隨診，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)，讓女性得到最大的獲益和最小的風(fēng)險(xiǎn)。
專 家 簡(jiǎn) 介
陳蓉 教授
主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師
北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)系副主任，婦科內(nèi)分泌與生殖中心副主任
?民建中央現(xiàn)代服務(wù)業(yè)分委會(huì)副主任
?太和智庫(kù)高級(jí)研究員
?中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組副組長(zhǎng)
?中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)更年期教育培訓(xùn)中心主任委員
?中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)生殖內(nèi)分泌專委會(huì)副主任委員
?中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)生殖內(nèi)分泌科普培訓(xùn)中心副主任委員
?中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)更年期與婦科內(nèi)分泌分會(huì)副主任委員
?第二屆婦幼健康研究會(huì)更年期保健專業(yè)委員會(huì)副主任委員
?北京醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺疾病分會(huì)副主任委員
?中國(guó)縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟婦科分會(huì)秘書
?國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)及歐洲男女更年期協(xié)會(huì)會(huì)員
擔(dān)任《Climacteric》（中文版）副主編，《協(xié)和醫(yī)學(xué)》《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》《生殖醫(yī)學(xué)》《中華醫(yī)學(xué)雜志》《中華健康管理雜志》《中國(guó)婦幼保健》《中國(guó)綜合臨床》等10個(gè)雜志的編
已發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，牽頭負(fù)責(zé)多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目及其他國(guó)家級(jí)和省部級(jí)科研項(xiàng)目
責(zé)任編輯：Liu
