導(dǎo)語
卵巢癌起病隱匿,死亡率居?jì)D科惡性腫瘤之首。我國(guó)每年約5.2萬名女性被確診為卵巢癌,約2.2萬人死于該病,10年間,我國(guó)卵巢癌發(fā)病率增長(zhǎng)30%,死亡率增加18%。對(duì)于被命運(yùn)安排的患者而言,期盼的不僅是一臺(tái)成功的手術(shù),而是生的希望。卵巢癌腹腔鏡技術(shù)診治指南(2023年版)的發(fā)布為臨床醫(yī)生提供了腹腔鏡下卵巢癌手術(shù)的診療思路和方法,指南主要包含手術(shù)流程、適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)等,我們很榮幸邀請(qǐng)到空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院劉淑娟教授對(duì)指南中部分內(nèi)容進(jìn)行解讀。
婦產(chǎn)科網(wǎng):
1.腹腔鏡對(duì)早期卵巢癌的治療主要進(jìn)行卵巢癌分期,為術(shù)后治療隨訪提供支持,但也存在探查不徹底或者遺漏的風(fēng)險(xiǎn),請(qǐng)您談?wù)勗谂R床中應(yīng)如何避免此風(fēng)險(xiǎn)?
劉淑娟教授:
卵巢癌腹腔鏡技術(shù)診治指南(2023年版)里面應(yīng)用的適應(yīng)癥,針對(duì)的是早期卵巢癌,主要有兩個(gè)方面:
一、對(duì)于卵巢癌的早期診斷和可疑卵巢癌切實(shí)可行、明確診斷的檢查方法。
二、早期卵巢癌的全面分期手術(shù)。我們現(xiàn)在講的早期卵巢癌一般指的是ⅡB期以前的卵巢癌,因?yàn)槁殉舶┦且粋€(gè)手術(shù)病理分期,只有等手術(shù)切除后病理結(jié)果出來才能明確做診斷,得出術(shù)后的確定分期。
一些常規(guī)的術(shù)前檢查提示我們患者可能是早期卵巢癌,那么這個(gè)患者就被我們列入可能需要做腹腔鏡手術(shù)的范圍。這些患者通過手術(shù)探查和術(shù)后病理分析,最終的結(jié)果可能有三種。第一種,探查結(jié)果與病理分析的病情相符;第二種,探查結(jié)果比病理分析的病情嚴(yán)重;第三種,探查結(jié)果比病理分析的病情輕緩。所以在這里存在兩個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié):術(shù)前檢查和術(shù)中探查。
評(píng)估的重要性
卵巢癌患者手術(shù)前評(píng)估是很重要的。無論我們采用CT、MRI還是PET/CT哪一種術(shù)前影像檢查方法,都要對(duì)患者進(jìn)行全腹的徹底評(píng)估,而且要組織有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生對(duì)患者的全腹影像情況做精準(zhǔn)全面的綜合判讀。精準(zhǔn)的影像有兩個(gè)作用,一個(gè)是術(shù)前提供患者盆腹腔可能潛在病灶的區(qū)域位置,這個(gè)對(duì)我們手術(shù)中探查,是非常重要的依據(jù)。第二個(gè),精準(zhǔn)的影像可以幫助了解晚期卵巢癌患者狀況,如PCI評(píng)分可以對(duì)患者進(jìn)行可切除性的評(píng)分,包括對(duì)腫瘤的負(fù)荷、手術(shù)切除的范圍、腫瘤可能累及的臟器以及可能要做哪些術(shù)式進(jìn)行充分判讀,這樣我們才能夠結(jié)合自身和團(tuán)隊(duì)整體能力,來做出能否通過腹腔鏡來完成這個(gè)手術(shù)的正確判斷。
除了術(shù)前影像是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)外,還有就是非常扎實(shí)的術(shù)中評(píng)估。這個(gè)環(huán)節(jié)要求術(shù)者對(duì)患者的全腹腔進(jìn)行全面細(xì)致地探查。因?yàn)槲覀冎?,即使再?zhǔn)確的影像也有假陽性和假陰性的可能,所以術(shù)中規(guī)范探查尤為重要。
注意事項(xiàng)
卵巢癌是一個(gè)以播散種植為特點(diǎn)的腫瘤,所以它非常容易種植轉(zhuǎn)移在特別隱匿的間隙里。種植轉(zhuǎn)移之后,也容易在這些間隙或者器官之間形成粘連。粘連一旦形成也可能會(huì)掩蓋小的轉(zhuǎn)移灶,所以我們?cè)谔讲檫^程中一定要重視這些間隙,如結(jié)腸旁溝、肝腎隱窩、小網(wǎng)膜囊、脾胃間隙。膈肌探查現(xiàn)在大家很清楚,但是我們要特別重視膈頂,如果肝和膈頂有粘連要分開,腸系膜之間的粘連帶也要分開。充分暴露以后,確定這些地方是否有問題,我們才可以全面評(píng)估。
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2.指南提示在選擇合適病人的基礎(chǔ)上,腹腔鏡手術(shù)是早期卵巢癌理想的治療方式。早期卵巢癌全面分期手術(shù)前對(duì)患者術(shù)前評(píng)估是關(guān)鍵的一步,除了腫瘤體積小還有哪些是判斷“合適病人”的因素?對(duì)“合適病人”應(yīng)如何理解呢?
劉淑娟教授:
目前為止我們說的早期卵巢癌是通過術(shù)前檢查評(píng)估出的高度可能的早期卵巢癌患者。
手術(shù)終極目標(biāo):第一,明確診斷,通過術(shù)中病理檢查得到腫瘤的性質(zhì),確定是早期卵巢癌患者;第二,如果確定為早期卵巢癌,要切凈腫瘤和不遺漏隱匿病灶,這兩個(gè)問題其實(shí)也跟術(shù)前評(píng)估是密不可分的,也是我們劃分手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)難度的關(guān)鍵。再者,要保證術(shù)中不升期,例如,體積比較大的腫瘤在術(shù)中不容易完整的裝入標(biāo)本帶取出,也不容易徹底暴露它和周圍臟器的關(guān)系,所以術(shù)中容易破裂導(dǎo)致升期。
不同的婦瘤醫(yī)生對(duì)腹腔鏡的操作技能是不一樣的,所以每位手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前要篩選患者,要對(duì)患者整個(gè)病變累及的范圍、手術(shù)的區(qū)域、涉及的病灶以及術(shù)式有一個(gè)基本的預(yù)判。除了全面分期手術(shù)規(guī)范的這些規(guī)定動(dòng)作要做到之外,還要根據(jù)手術(shù)難度和手術(shù)復(fù)雜程度結(jié)合自身能力綜合判定,是不是能夠通過腹腔鏡來完成卵巢癌手術(shù)。如果能夠達(dá)到我們的終極目標(biāo),即切凈、不升期、不遺留隱匿病灶,并且一定是早期患者,就可以做腹腔鏡手術(shù)。
無論是開腹還是腹腔鏡都是一種方法,使患者在生存上獲益、治療上獲益才是我們期待的結(jié)局。所以“合適”,就是主刀醫(yī)生要秉承一個(gè)客觀審慎的態(tài)度,來進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估,特別客觀的結(jié)合自身的水平、自己所在的婦瘤中心、團(tuán)隊(duì)能力進(jìn)行篩選,能夠勝任就是合適。
婦產(chǎn)科網(wǎng):
3.想請(qǐng)您結(jié)合臨床體會(huì)談?wù)劼殉舶└骨荤R手術(shù)中應(yīng)注意哪些事項(xiàng),從而實(shí)現(xiàn)R0切除目標(biāo)。
劉淑娟教授:
指南中推薦了幾種固定的手術(shù)基本流程,我們要掌握幾個(gè)原則。第一個(gè),積極秉承無瘤技術(shù)。第二個(gè),達(dá)到R0切除。由于腹腔鏡的器械是比較細(xì)小和精巧的,我們要嘗試整塊的切除來避免因?yàn)檫@種小而尖銳的提拉或者分離動(dòng)作導(dǎo)致腫瘤的破裂和擴(kuò)散。
手術(shù)目的不同,注意事項(xiàng)和原則不同
如果為了診斷,例如對(duì)一些晚期卵巢癌患者做Fagotti評(píng)分,腹腔鏡探查中我們要做到活檢的充分取材,這是非常關(guān)鍵的。還要按照Fagotti評(píng)分要求的區(qū)域探查到位,才能做到標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。但有一些晚期卵巢癌的盆腹腔粘連非常嚴(yán)重,評(píng)分表里要求探查的區(qū)域暴露起來比較困難,尤其是大網(wǎng)膜,在這種情況下,要根據(jù)自身團(tuán)隊(duì)情況結(jié)合術(shù)前的影像來對(duì)患者進(jìn)行綜合判定。雖然指南中Fagotti評(píng)分在腹腔鏡的適應(yīng)癥里出現(xiàn),但如果能夠做到精準(zhǔn)的影像評(píng)估,它是完全可以替代Fagotti評(píng)分的。
如果是以全面分期手術(shù)為目的的腹腔鏡手術(shù),R0切除無瘤技術(shù)和整塊切除是非常關(guān)鍵的。我們絕對(duì)不能機(jī)械性的按照指南中規(guī)定流程手術(shù),而忽略大網(wǎng)膜、肝區(qū)、脾區(qū)等病灶。
手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)
常做婦科腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生可能更習(xí)慣的站位是站在患者的左側(cè),然后朝下看,但是對(duì)于上腹區(qū)或者是中上腹區(qū)這些難度較高的大網(wǎng)膜和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除,建議大家調(diào)整一下站位,調(diào)整一下穿刺孔,就會(huì)發(fā)現(xiàn)另有一番天地。這樣手術(shù)操作的難度系數(shù)可能會(huì)有所下降,同時(shí)鏡孔的置鏡方向、進(jìn)孔的位置也可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。因?yàn)槊恳晃恍g(shù)者操作習(xí)慣的原因,我們也沒有進(jìn)行硬性的推薦和規(guī)定,根據(jù)自己的習(xí)慣和患者在整體腹部區(qū)域的位置,選擇合適的區(qū)域打孔,合適的站位,就比較容易來完成大網(wǎng)膜的切除和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的切除。
對(duì)我們婦瘤醫(yī)生來講,盆腔是不允許有腫瘤殘留的,所以要求婦瘤醫(yī)生要掌握從腹膜外入路的卷腹膜的整塊切除手術(shù)。因?yàn)檫@部分患者可能大多沒有直腸的肌層受累,它可能就是漿膜層或者是在雙側(cè)結(jié)腸旁溝里面有一些種植播散,所以,應(yīng)對(duì)子宮直腸窩種植播散區(qū)域的腹膜進(jìn)行完整的切除。
另外,對(duì)于我們婦瘤醫(yī)生來講,中上腹區(qū)的腹腔鏡手術(shù)難度系數(shù)大,要求高,如果認(rèn)為自己不能夠百分百的勝任這部分手術(shù),建議可以請(qǐng)MDT團(tuán)隊(duì)的其他??漆t(yī)生來協(xié)助完成。如果沒有特別熟練配合的MDT團(tuán)隊(duì),我們推薦中轉(zhuǎn)開腹,我們的終極目標(biāo)仍然是不要給患者留下腫瘤殘留,一定要讓早期患者達(dá)到R0切除,讓患者最大化的獲益。
專家簡(jiǎn)介
劉淑娟 教授
? 醫(yī)學(xué)博士,牛津大學(xué)John Radicliff醫(yī)院博士后
? 西京醫(yī)院婦產(chǎn)科科室副主任,主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師
? 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)卵巢癌專委會(huì)副主任委員
? 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志專委會(huì)婦瘤標(biāo)志物專家組組長(zhǎng)
? 陜西省抗癌協(xié)會(huì)宮頸癌防治專業(yè)委員會(huì)主任委員
? 中國(guó)優(yōu)生協(xié)會(huì)腫瘤生殖分會(huì)常委
? “AUB臨床規(guī)范化管理項(xiàng)目”全國(guó)專家講師
? 主持國(guó)家自然科學(xué)基金4項(xiàng),陜西省重點(diǎn)課題1項(xiàng),參與國(guó)家自然科學(xué)基金課題9項(xiàng),發(fā)表論文30余篇,SCI論文20篇。參編牛津大學(xué)出版社英文教科書《Textbook of oncology》,副主編及參編國(guó)內(nèi)著作4部。
? 獲陜西省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng),軍隊(duì)醫(yī)療成果三等獎(jiǎng),2021年“三秦最美醫(yī)務(wù)工作者”。