中國宮腔鏡診斷與手術(shù)臨床實踐指南（2023版）從宮腔鏡手術(shù)指征、施術(shù)前準(zhǔn)備、新設(shè)備器械的進展、操作要點、術(shù)中與術(shù)后監(jiān)護以及手術(shù)并發(fā)癥防治等方面進行了全面的更新和完善，規(guī)范了宮腔鏡在子宮腔整復(fù)手術(shù)的臨床應(yīng)用，對于臨床醫(yī)生們來說具有很大的指導(dǎo)作用。婦產(chǎn)科網(wǎng)邀請到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院的段華教授為大家詳細解讀新版指南的重點和要點。

段教授講到，整體來說，相比較傳統(tǒng)的開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，能夠用于宮腔內(nèi)的手術(shù)器械并不多，十多年的臨床當(dāng)中，器械變化不是特別大，除了傳統(tǒng)的宮腔電切、高頻電等系統(tǒng)以外，這幾年相繼研發(fā)了一些新的設(shè)備和器械，主要涵蓋以下幾個方面：

窄帶光成像系統(tǒng)（narrow-band imaging，NBI）是一種特殊光技術(shù)，即將內(nèi)鏡手術(shù)中的冷光（顯光源中的藍光和綠光）進行過濾并篩選，其波長有助于醫(yī)生判斷和識別黏膜下層血管網(wǎng)絡(luò)的分布和走向，之所以要判斷血管網(wǎng)絡(luò)的分布和走向，是因為子宮腔里面黏膜病變最核心、最關(guān)鍵的形態(tài)特征可能都表現(xiàn)在血管上，所以通過早期對血管的識別能夠讓我們更好地對局部的黏膜狀態(tài)做出評估，所以這些年NBI技術(shù)除了子宮腔對黏膜的觀察外，還在腔道內(nèi)鏡中得到了很好的應(yīng)用，包括膀胱鏡對膀胱黏膜的觀察、消化內(nèi)鏡對食道、胃的觀察以及腸鏡等。近些年關(guān)于內(nèi)膜病變的識別有很多的進展、循證和臨床研究，發(fā)現(xiàn)NBI特殊光對于黏膜病變的識別明顯高于普通的白熾光，這個領(lǐng)域的同道們需要逐漸了解NBI。

組織旋切是高頻電能的一種體現(xiàn)形式，通過機械旋切進而去除病灶組織，具有手術(shù)操作時間更短，手術(shù)更便捷的優(yōu)點。在子宮腔手術(shù)當(dāng)中，減少灌流介質(zhì)的吸收對并發(fā)癥的預(yù)防是有幫助的。旋切系統(tǒng)在設(shè)計中只是針對突向子宮腔的一些軟組織病灶進行粉碎切割，比如內(nèi)膜息肉、胚物組織的殘留、0型或者I型黏膜下肌瘤，旋切效果有臨床佐證是有效的。

同時旋切系統(tǒng)也存在以下問題：

1）旋切系統(tǒng)是通過粉碎清除病灶組織，沒有止血的功能，對于血供非常豐富的殘留組織在手術(shù)時需要警惕出血的問題。

2）旋切過程將病灶組織粉碎后，隨著灌流介質(zhì)一起排出子宮腔，給病理學(xué)診斷帶來困難，有可能會遺漏潛在癌變或早期癌變的風(fēng)險。

3）組織旋切系統(tǒng)是直向的同軸設(shè)計，對于子宮角部和肌壁間的病變組織是不能實現(xiàn)切割的。使用時需要了解器械的作用、原理和局限，有助于更好地實施手術(shù)操作。

超細宮腔鏡是近幾年大家比較熱衷的器械之一。超細宮腔鏡設(shè)計的原理是結(jié)合了子宮腔的特殊解剖結(jié)構(gòu)，優(yōu)勢是在非麻醉狀態(tài)下自由進入子宮頸管，可對宮內(nèi)的病變進行觀察。但是超細宮腔鏡由于不使用麻醉，所以病人的耐受性相對要比使用麻醉更低，病人心理上往往會擔(dān)心疼痛。

傳統(tǒng)的宮腔檢查鏡外鞘直徑通常是在4.5mm~6.5 mm，目前臨床用于診斷的超細宮腔檢查鏡外鞘直徑可到2.7mm~3.1 mm；另外還有一些超細的宮腔鏡在診斷的同時也能夠?qū)崿F(xiàn)對組織的鉗夾以及對微小息肉的切除，這樣的宮腔鏡外鞘直徑只有3.8mm，上面設(shè)有一個1.7mm的操作孔道，外觀設(shè)計非常纖細。

超細結(jié)構(gòu)設(shè)計的宮腔鏡可能導(dǎo)致視野有限，超細操作孔道對于取鉗夾或者切除宮腔內(nèi)較大的占位組織，力度是有限的，因此在選擇超細宮腔鏡時要充分考慮宮腔內(nèi)病變的整體分布，合理進行選擇。

冷器械的原理實際上和腹腔鏡使用剪刀和抓鉗是一樣的，但不一樣的是，在腹腔鏡和開放手術(shù)當(dāng)中，可以用手直接用力對組織進行鉗夾和牽拉，而冷器械在子宮腔主要是通過非常纖細的孔道使用。盡管冷器械極大地增加了力度，但在去除病變組織的時候仍然有一定的局限性。研究認為，關(guān)于子宮息肉切除的復(fù)發(fā)幾率，冷刀宮腔鏡整體上要高于電手術(shù)。冷器械是直角操作，而宮腔呈倒置三角形，所以在恢復(fù)宮腔形態(tài)的時候建議冷器械和電手術(shù)相結(jié)合，彌補操作的局限性。

段教授表示，整體來說，無論是新的器械還是設(shè)備，在臨床選擇和使用的時候，要充分了解它們的工作原理，同時對宮腔內(nèi)可能實施的病灶組織進行更好的評估，以保證實現(xiàn)子宮腔整復(fù)的目的和效果。

段教授指出，新版指南對臨床一些常規(guī)的術(shù)式和相對特殊的術(shù)式從指征的選擇、手術(shù)操作的要點以及相關(guān)注意事項進行了整體的概況和總結(jié)，目的是更好地確保臨床有據(jù)可依。

在這些術(shù)式當(dāng)中，主要包括病灶去除手術(shù)和整復(fù)性手術(shù)，實際上更多是聚焦在整復(fù)子宮腔的解剖形態(tài)，恢復(fù)子宮的功能，包括生理功能和生育功能。段教授強調(diào)要注重對子宮內(nèi)膜的保護問題，尤其是保護未生育人群的子宮內(nèi)膜。不管是切除子宮內(nèi)膜息肉還是切除影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤，手術(shù)的目的是整復(fù)器官和保護功能。

隨著生育政策的放開，剖宮產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)成為手術(shù)的干預(yù)手段。剖宮產(chǎn)術(shù)后可能會出現(xiàn)遠期并發(fā)癥，其中子宮下段憩室（也叫剖宮產(chǎn)切口預(yù)后不良）就是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。它的形成機制主要是組織的缺損，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段造成月經(jīng)血存積，臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)時間延長，在臨床當(dāng)中已成為常見的問題。

通過宮腔鏡來實施剖宮產(chǎn)切口憩室的治療，只針對沒有生育要求的人群，因為手術(shù)只解決癥狀，手術(shù)過程是把憩室的下半部分完全切開展平，讓形成的憩室凹陷消失，手術(shù)對于局部的組成來說是破壞性的，所以對有生育要求的患者是不采取這一類手術(shù)的。段教授強調(diào)此手術(shù)重要的是要做好術(shù)前的精準(zhǔn)評估。

瘢痕妊娠也是由于剖宮產(chǎn)造成的一個遠期并發(fā)癥，瘢痕部位的局部組織因前期手術(shù)是有缺陷的，而妊娠胚物組織剛好著床在瘢痕部位上，因此在這個瘢痕部位再次妊娠是有風(fēng)險的。

通過宮腔鏡實施瘢痕妊娠手術(shù)要有嚴(yán)格指征的，施術(shù)前應(yīng)按照妊娠附著的部位進行分型，結(jié)合分型決定手術(shù)治療方式。適合通過宮腔鏡施術(shù)的主要是I型、II型、和部分III型CSP，II型、III型CSP建議宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡施術(shù)，在去除瘢痕妊娠組織的同時，腹腔鏡下對瘢痕部位進行修復(fù)。段教授指出做好術(shù)前評估，施術(shù)前將異位妊娠胚物組織的活性完全控制，檢查周邊血供是否豐富。針對CSP的分型，參考已發(fā)表的專家共識。新版指南對瘢痕妊娠宮腔鏡的操作要求、相關(guān)預(yù)處理、施術(shù)中遇到的問題以及特殊情況的救治措施進行了梳理。

通過宮腔鏡整復(fù)是治療畸形的一個重要方式，近幾年國內(nèi)外相關(guān)的臨床研究非常活躍。子宮畸形的類型以中隔組織最為常見，目前通過宮腔鏡實施子宮畸形矯治手術(shù)已經(jīng)非常成熟。這類手術(shù)段教授提醒大家注意選擇合適的監(jiān)護方式，監(jiān)護不僅要監(jiān)護穿孔或者對穿孔進行補救，重要的是及時進行鑒別診斷，及時發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)外的異常變化，實現(xiàn)精準(zhǔn)診斷，在此基礎(chǔ)上再進行矯治。監(jiān)護方法可結(jié)合病人的具體情況，利用所在醫(yī)院的設(shè)備和方法進行監(jiān)護。

子宮腔異物取出術(shù)是大家關(guān)注比較少的手術(shù)，臨床中常見的宮內(nèi)異物包括宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓、遺失以及胚物殘留。通過宮腔鏡直視，可清晰精準(zhǔn)定位病灶組織，去除病灶組織時更大限度地保護周邊內(nèi)膜。

對于年輕有生育愿望的患者來說，早期內(nèi)膜癌治療重要的是指征的選擇，確定病人是否適合保留生育功能。其次施術(shù)前結(jié)合影像學(xué)進行精準(zhǔn)評估，病灶需局限在內(nèi)膜。再者需要特別強調(diào)的是切除病灶的同時，要保護好周邊內(nèi)膜。因此對于施術(shù)醫(yī)生不但要求有高超的技術(shù)，還要有豐富的經(jīng)驗。把病治好的同時，還要恢復(fù)功能，以及做好術(shù)后的隨診隨訪，和藥物治療的銜接，這些都是對臨床醫(yī)生的考

關(guān)于子宮腔手術(shù)中并發(fā)癥的防范和處理理念一直在不斷更新，臨床診療手段逐步完善，大家的重視程度也在不斷提高。子宮腔手術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險高于傳統(tǒng)開放型手術(shù)，其并發(fā)癥的風(fēng)險可能會對手術(shù)效果造成影響，是非常值得關(guān)注的問題。新版指南梳理了常見并發(fā)癥的癥狀、體征、治療和預(yù)防這樣一些措施。主要包括以下幾種相對嚴(yán)重的并發(fā)癥：

穿孔在子宮腔手術(shù)中是在所難免的，子宮穿孔被納入到嚴(yán)重的并發(fā)癥，是針對那些不僅穿孔，而且還造成周圍臟器損傷的情況。在手術(shù)中要及時識別穿孔，進行治療或者補救，減少穿孔造成的后續(xù)影響。新版指南中也把子宮穿孔作為首要的并發(fā)癥。

每一種手術(shù)都有可能造成出血，在子宮腔手術(shù)當(dāng)中被列為并發(fā)癥的出血是指出血量超過500ml以上。子宮是一個血供特別豐富的器官，圍繞著大量的血管網(wǎng)絡(luò)，在施術(shù)當(dāng)中對于子宮肌壁的破壞，特別是大面積的子宮肌壁間病灶（較大的影響宮腔形態(tài)的肌瘤、胎盤胎膜殘留、胎盤植入等）的施術(shù)中會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的大出血。這類手術(shù)應(yīng)充分進行術(shù)前評估，制定應(yīng)對預(yù)案，將預(yù)防措施前移。

介質(zhì)過量吸收體液超負荷綜合征是子宮腔手術(shù)中特有且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，實施子宮腔手術(shù)需要壓力和介質(zhì)，而壓力和介質(zhì)在為手術(shù)提供空間和視野的同時，也無法回避并發(fā)癥的發(fā)生。因此避免大量的介質(zhì)進入到體循環(huán)，嚴(yán)格做好灌流介質(zhì)的管理與監(jiān)護。新版指南針對此類并發(fā)癥總結(jié)了并發(fā)癥的特征、誘發(fā)因素、預(yù)防和搶救處理措施。

空氣栓塞是手術(shù)中最兇險的并發(fā)癥，往往會令醫(yī)生措不及防?？諝馑ㄈ谧訉m腔手術(shù)中難以避免，最為重要的是做好預(yù)防措施，施術(shù)時警惕，不要等到并發(fā)癥出現(xiàn)再討論如何搶救，因為這類并發(fā)癥有時候是搶救不及的。在目前的臨床實踐當(dāng)中，大家要更多地去關(guān)注空氣栓塞，比如盡量避免頭低臀高，進行宮頸預(yù)處理，避免因?qū)m頸撕裂、擴張給空氣提供進入的機會。