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每周一手術 | 陳繼明教授:婦科惡性腫瘤放化療后淋巴膿腫的腹腔鏡開窗引流術
?本期【每周一手術】欄目我們將為大家重點推出南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院婦科陳繼明教授的“婦科惡性腫瘤放化療后淋巴膿腫的腹腔鏡開窗引流術”精彩視頻分享,為大家交流、學習手術技巧提供參考。
婦科手術

病例介紹


患者,女,53歲,G3P1。


?主訴:子宮內膜癌(2期)術后4月,放化療后腹部伴下肢疼痛一個月。


?現病史:患者2020年5月29日于本院行“腹腔鏡下子宮廣泛切除術+腹腔鏡雙側卵巢和輸卵管切除術+腹腔鏡下卵巢動靜脈高位結扎術+腹腔鏡下盆腔粘連松解術+腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術+腹腔鏡腹腔淋巴結清掃術”,術后病理提示:子宮內膜樣腺癌,中分化,浸潤深度>1/2肌層,雙側宮旁及雙側卵巢未見癌累及,淋巴結均未見癌轉移,腹水未見腫瘤細胞,免疫組化:CKp(部分+)CK7(部分+)Vim(+)ER(+)PR(+)P53(+)WT-1(-)Ki-67(+,60%)。術后患者6、7月于我院行兩次“力樸素+卡鉑”靜脈化療,化療順利無明顯不良反應。9月于我院放療25次,放療結束后患者自覺左下腹疼痛,伴有左下肢放射痛,服用止痛藥,無明顯效果。2020年10月19日于我院婦科就診,建議住院檢查。


?既往史患者2020年5月29日于我院行“腹腔鏡下子宮廣泛切除術+腹腔鏡雙側卵巢和輸卵管切除術+腹腔鏡下卵巢動靜脈高位結扎術+腹腔鏡下盆腔粘連松解術+腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術+腹腔鏡腹腔淋巴結清掃術”,否認高血壓、高血糖、高血脂癥,否認肝炎、結核等傳染病史,否認其他手術及輸血史,否認藥物食物過敏史。


?入院體格檢查:生命體征(2020年10月19日):體溫36.7℃,脈搏:67次/分,呼吸:17次/分,血壓:115/65mmHg。體格檢查:腹部無壓痛、反跳痛,無脊柱、腎區(qū)叩擊痛,左下肢內側有壓痛、無紅腫、靜脈曲張。婦科檢查:外陰:已婚式;陰道:暢;宮頸:切除狀態(tài);宮體:切除狀態(tài);附件:左側附件區(qū)增厚感,有壓痛。


?入院輔助檢查:血常規(guī)+凝血常規(guī):血紅蛋白78g/L,D-二聚體2.84mg/L。肝腎功能、電解質:白蛋白26.7g/L,總蛋白55.2g/L。


腹部彩超:左側髂窩見無回聲,范圍4.7cm*4.3cm,內見點狀回聲,透聲差。提示:盆腔局限性積液。


PET-CT:
1.左側盆腔囊形灶,周圍見片狀不規(guī)則軟組織伴糖代謝增高,考慮淋巴囊腫伴感染;陰道下端糖代謝增高,考慮炎癥改變或者生理學攝取。
2.右腎結石。
3.左側腹股溝淋巴結炎。
4.所見骨骼髓腔(椎體、胸骨、雙側肱骨、雙側股骨)彌漫性糖代謝增高,考慮化療后反應。

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圖1

?治療經過:保守抗感染兩周、介入穿刺治療后,患者感染癥狀無明顯改善,腹痛、左側大腿放射痛加重,于2020年11月6日行“腹腔鏡探查、腹腔鏡開窗引流術”。


?手術時間:總時長225min,術中出血200ml。


?手術經過:腹腔鏡盆腔病損切除術:麻醉消毒鋪單后,切開臍孔,Veress針穿刺臍孔,進入腹腔,滴水試驗陽性,充入二氧化碳至腹壓達14mmHg,10mmtrocar穿刺臍孔進入腹腔,置入0°腹腔鏡,在右下、左下腹及恥骨聯合上緣上2cm置入3個操作孔。腹腔鏡下見右側閉孔神經、髂外動脈、髂內動脈裸露(圖二A),左側髂窩處腸管和髂窩處緊密粘連(圖二B)。使用超聲刀銳性分離腸粘連以及盆壁粘連后,依次凝切左側乙狀結腸、小腸和左側髂窩處致密粘連處,探尋膿腔,超聲刀擴大膿腔窗口,見一大小約為4cm*5cm*4cm大小膿腫(圖二C),吸引器吸引膿腔后,使用彎分離鉗鉗夾煉乳樣膿腔壁,游離閉孔神經,充分沖洗囊腔,手術操作過程中局部出血使用雙極電凝止血或者1號可吸收線縫扎。最后反復沖洗盆腔,探查盆腹腔無明顯異常后(圖二D),于左髂窩置入腹腔引流管,撤去器械,排空氣體,縫合腹壁傷口。

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圖2 

A:右側髂窩處可見裸露閉孔神經、髂外動脈、髂內動脈。B:左側髂窩處乙狀結腸緊密粘連盆壁。C:左側髂窩見膿腔,閉孔神經被膿液浸泡。D:分離粘連,清除膿腫后左側髂窩,此時清晰可見髂內動脈、閉孔神經、髂外動脈。


?術后病理:(盆腔病灶)送檢纖維脂肪組織示炎癥改變,局灶纖維素樣壞死。


?術后隨訪:術后定期復診,未見膿腫及腫瘤復發(fā)。


?手術注意事項:手術過程中炎癥導致患者腸壁與髂窩緊密連接,仍見右側閉孔神經、髂外動脈、髂內動脈等解剖學位置,但左側閉孔神經、髂內動脈等處膿腔與被腸包裹,形成包塊。我們首先根據右側解剖學位置判斷左側閉孔神經的大體方位,然后進行左側腸粘連分離,由于患者入院前行放射治療,周圍組織結構較為脆弱,在分離腸粘連時容易損傷血管,導致出血。所以我們在分離的過程中注意避免損傷腸管、血管等重要組織器官。分離打開膿腔時,見閉孔神經處于膿腔中,這就不難解釋患者腹痛難忍以及左下肢放射痛。我們在清理膿腔的過程中注意多囊多房膿腫,避免遺漏,最后進行沖洗引流。


供稿:賈秋成,湯慧敏

審核:陳繼明


專家簡介


陳繼明 教授

男,湖北黃岡人,醫(yī)學博士(博士后),主任醫(yī)師,教授,碩士研究生導師。


南京醫(yī)科大學常州臨床醫(yī)學院婦產科學教研室主任,南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院婦科副主任(主持工作)兼病區(qū)主任,河南大學附屬商丘市立醫(yī)院婦產科特聘專家,西寧市第三人民醫(yī)院“柔性引進人才”兼婦科業(yè)務主任。


“江蘇省婦幼健康重點人才”、“青海省千人計劃高端創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才”、“江蘇省333工程高層次人才”、 “江蘇省衛(wèi)生拔尖人才”、“江蘇省省級臨床重點??茖W科帶頭人”、“常州市十四五衛(wèi)生健康高層次人才”、“常州市青年醫(yī)學創(chuàng)新人才工程培養(yǎng)對象”、“中國紅十字基金會公益先鋒人物”、“中國老年保健協會先進個人(2022)”、“常州市醫(yī)學會先進個人(2020,2021,2022)”、“《健康報》社首批青年醫(yī)生全明星成長計劃入選者(2019)”、“院十佳青年醫(yī)務工作者”、“院十佳黨員創(chuàng)新人才(2018,2019,2020)”、“院十佳患者信賴的醫(yī)務工作者”、“院臨床科研型人才(A類)”、“杏霖婦科內分泌研究院優(yōu)秀科普講者”。


國際微無創(chuàng)醫(yī)學會青年委員會副主任委員;世界內鏡醫(yī)師協會婦科內鏡協會江蘇省專家委員會副會長;中國老年學和老年醫(yī)學學會婦科分會青年委員會副主任委員;中國老年保健協會更年期與婦科內分泌分會青年委員會副主任委員;中國老年保健協會更年期與婦科內分泌分會常務委員;中華預防醫(yī)學會生育力保存分會生殖內分泌學組委員;中國成人教育協會繼續(xù)醫(yī)學教育委員會腔鏡國際培訓中心常務委員;中國醫(yī)藥教育協會生殖內分泌科普培訓中心常務委員;江蘇省醫(yī)學會婦產科分會腫瘤學組副組長;江蘇省醫(yī)師協會婦產科分會婦科腫瘤學組副組長;江蘇省抗癌協會婦科腫瘤分會青年委員會副主任委員;江蘇省醫(yī)學會婦科腫瘤分會委員;江蘇省醫(yī)師協會婦產科醫(yī)師分會委員;江蘇省研究型醫(yī)院學會婦科腫瘤分會常務委員;江蘇省老年醫(yī)學學會婦科分會常務委員;江蘇省研究型醫(yī)院學會婦科人工智能與微無創(chuàng)專業(yè)委員會常務委員;江蘇省抗癌協會婦科腫瘤分會委員;江蘇省婦幼保健協會婦科內分泌與絕經分會委員;江蘇省流產后關愛專家指導委員會委員;同心.共鑄中國心”婦產科專家委員會常州分會副主任委員;美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協會(AAGL)會員《WJGWH》雜志共同主編;《 European Journal of Gynaecological Oncology [EJGO]》??妥骶帲弧禙rontiers in Endocrinology》Associate Editor;《中國計劃生育與婦產科雜志》常務編委;《手術電子雜志》優(yōu)秀編委(2022);《JGO》、《國際婦產科前沿》、《現代藥物與臨床》等雜志編委;《中國藥科大學學報》、《Cancer Advances》、《藥物評價研究》、《實用婦科內分泌》等雜志中青年編委;《中華腫瘤防治雜志》、《中國腫瘤外科》、《中國臨床新醫(yī)學》、《重慶醫(yī)學》、《安徽醫(yī)藥》等雜志特邀審稿專家。


擅長婦科良惡性腫瘤、女性盆腔器官脫垂、子宮內膜異位癥及子宮腺肌病的微創(chuàng)治療;擅長婦科內分泌疾病、更年期與月經管理。尤其擅長婦科單孔腹腔鏡手術及經陰道“無疤痕”單孔腹腔鏡手術。熟練掌握單孔腹腔鏡下婦科惡性腫瘤、深部子宮內膜異位癥切除及盆腔器官脫垂盆底重建等高難度手術。2017年率先完成江蘇省首例單孔腹腔鏡子宮內膜癌全面分期手術及江蘇省首例單孔腹腔鏡宮頸癌根治術。國內率先提出微型切口單孔腹腔鏡婦科手術理念,將5mm微切口單孔手術廣泛應用于婦科疾病的診治,發(fā)表婦科單孔腹腔鏡手術論文60余篇(其中SCI論文10余篇),主編/副主編婦科單孔腹腔鏡手術等專著5部,如主編出版《婦科單孔腹腔鏡手術視頻集錦》(中華醫(yī)學音像出版社);副主編出版《婦科腫瘤單孔腹腔鏡手術學》(人民衛(wèi)生出版社)等。迄今主持完成各類科研項目10余項,以第一作者/通訊作者發(fā)表學術論文180余篇,SCI 30余篇,主編/主譯/參編/參譯各類婦科專著10余部,執(zhí)筆或參與制訂行業(yè)指南/專家共識8項。第一完成人獲市醫(yī)學新技術一等獎1項,江蘇省醫(yī)學新技術二等獎2項,院醫(yī)學新技術二等獎3項,江蘇省婦幼保健新技術二等獎1項,獲批國家發(fā)明專利2項,實用新型專利2項。在全國手術比賽/演講比賽中榮獲冠/亞/季軍等各類獎項50余項。


第九屆中國婦產科網手術視頻比賽全國總決賽“冠軍”(2021)

第八屆中國婦產科網手術視頻比賽全國總決賽“亞軍”(2020)

第十一屆子宮內膜異位癥規(guī)范化手術全國總決賽“季軍”(2019)

中國醫(yī)師協會婦產科醫(yī)師分會(COGA)全國優(yōu)秀壁報“一等獎”(2020)

第一屆“健民杯”婦產科學病例分享大賽半決賽“一等獎”(2022)

第一屆“健民杯”婦產科學病例分享大賽全國總決賽“第三名”(2022)

第二屆全國婦科內分泌骨干力量科普辯論賽“最佳團隊獎”(2018)

江蘇省婦產科學學術辯論賽“最佳風采獎”(2019)

“江蘇省婦產科學學術辯論賽“最佳團隊獎”(2019)

江蘇省婦產科學科普登臺秀“一等獎”(2018)

子宮內膜異位癥優(yōu)秀病例演講比賽城市賽“第一名”(2018)

杏霖婦科內分泌研究院病例授課大賽“一等獎”(2016)

“她健康——中國好醫(yī)聲”科普演講比賽“一等獎”(2016)

“她健康——中國好醫(yī)聲”科普演講比賽“最佳團隊獎”(2016)


責編:liu

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