在平時(shí)的留言和互動(dòng)中，
醫(yī)生們經(jīng)常提出一些臨床上
遇到的疑難問(wèn)題，
為更好地、用心用地
解開醫(yī)生們心中的“疙瘩”，
“你問(wèn)我答”欄目來(lái)答疑啦！
有問(wèn)題你盡管問(wèn)，
“打包”起來(lái)尋找權(quán)威答案！
本期婦產(chǎn)科網(wǎng)特別邀請(qǐng)北京大學(xué)人民醫(yī)院楊欣教授
針對(duì)婦科內(nèi)分泌疾病的診治問(wèn)題予以解答
問(wèn)題1：絕經(jīng)三年余，子宮內(nèi)膜7mm。無(wú)陰道流血現(xiàn)象，性激素六項(xiàng)沒(méi)有顯示絕經(jīng)期水平，予以黃體酮14天口服后停藥之后出現(xiàn)陰道流血，持續(xù)7天干凈，月經(jīng)干凈三天復(fù)查B超，子宮內(nèi)膜3mm，請(qǐng)問(wèn)后續(xù)需要如何進(jìn)行治療？
這個(gè)病人的后續(xù)治療主要是進(jìn)一步隨訪，一般來(lái)說(shuō)50多歲的女性，如果雌激素水平持續(xù)不下降，還要考慮卵巢是否存在分泌雌激素的腫瘤，比如顆粒細(xì)胞腫瘤，所以可以進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，每個(gè)月使用一次孕激素，如果連續(xù)兩三個(gè)周期后不再出血，則說(shuō)明她的激素水平可以降到絕經(jīng)狀態(tài)。
這個(gè)病人還是要引起我們的重視，首先要關(guān)注是否是真的絕經(jīng)，其次關(guān)注是否存在合并卵巢腫瘤的問(wèn)題，排除這些問(wèn)題之后，如果僅是體檢時(shí)疑似發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚，雖然三年沒(méi)來(lái)月經(jīng)，但可能還是有一定的激素水平，就說(shuō)明她的卵巢可能還存在一些小的卵泡在生長(zhǎng)，分泌雌激素，而不是真正的絕經(jīng)狀態(tài)。
楊欣教授：
曼月樂(lè)的主要副作用是出現(xiàn)不規(guī)則出血、點(diǎn)滴出血或者淋漓出血的情況。一般來(lái)講，曼月樂(lè)放置除了避孕以外，在臨床上主要用于月經(jīng)過(guò)多和痛經(jīng)。很多人在放置曼月樂(lè)后，尤其是放置的前半年，會(huì)反復(fù)地出現(xiàn)不規(guī)則、點(diǎn)滴或淋漓出血。這種情況我們需要繼續(xù)治療，因?yàn)槁聵?lè)的孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的抑制是一個(gè)過(guò)程，需要持續(xù)的作用后子宮內(nèi)膜才會(huì)被抑制進(jìn)而達(dá)到萎縮的狀態(tài)，出血才會(huì)減少。
原則上講這種出血是不需要處理的，而且在臨床上即便使用孕激素、進(jìn)行人工周期治療或者使用止血藥，效果都并不好。當(dāng)然，所有單一孕激素的治療都會(huì)引起不規(guī)則的出血，比如使用地諾孕素、皮下埋植和長(zhǎng)期使用單一孕激素治療等。關(guān)鍵是我們要安撫好病人，講清楚曼月樂(lè)的副作用。
圍絕經(jīng)期是卵巢功能衰退的一個(gè)過(guò)程，所以有些人會(huì)出現(xiàn)不排卵的情況，不排卵就缺乏孕激素，所以有些女性會(huì)停經(jīng)一段時(shí)間后出現(xiàn)不規(guī)則出血，而有些女性會(huì)陰道大出血，所以孕激素的使用要根據(jù)病人的實(shí)際情況而定。
比如對(duì)于大出血的病人，我們可能先要使用高效孕激素積極地止血；少量慢性的不規(guī)則出血，我們可以用天然的黃體酮膠囊或者類似天然的地屈孕酮進(jìn)行人工周期治療來(lái)保護(hù)子宮內(nèi)膜；反復(fù)的不規(guī)則大量出血，同時(shí)又考慮有內(nèi)膜增生的情況，我們會(huì)建議放置曼月樂(lè)環(huán)，讓子宮內(nèi)膜持續(xù)得到保護(hù)，來(lái)減少內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)。
問(wèn)題4：圍絕經(jīng)期婦女，雌孕激素序貫治療，每次孕激素用了不到10天就來(lái)月經(jīng)，請(qǐng)問(wèn)出現(xiàn)這個(gè)情況的原因，應(yīng)該如何處理呢？
絕經(jīng)后的女性，尤其是剛剛進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期的女性，進(jìn)行人工周期的治療基本是固定的“前面單用雌激素，后面雌激素+孕激素”。
理論上講，如果用藥過(guò)程中出現(xiàn)了突破性出血（比如使用孕激素希望使用10-14天停用后出血，而不是使用幾天后就出血了）的情況，第一，用藥前要先進(jìn)行體檢，如果懷疑內(nèi)膜有病變（比如絕經(jīng)后的內(nèi)膜增厚以及存在息肉、肌瘤等問(wèn)題），先將病變的情況排除掉。其次，如果體檢是正常的，用藥過(guò)程中出現(xiàn)了少量的點(diǎn)滴出血，可以先觀察暫不處理，也許用3-4個(gè)周期后，病人的癥狀就消失了。另外圍絕經(jīng)期，她體內(nèi)的激素水平有一些波動(dòng)，在外源性孕激素劑量不足的時(shí)候增加孕激素的劑量，減少因這種孕激素相對(duì)不足導(dǎo)致的出血。
很多人子宮內(nèi)膜憩室的表現(xiàn)就是淋漓不盡地出血，經(jīng)期時(shí)間很長(zhǎng)，那么閉經(jīng)對(duì)她來(lái)說(shuō)是一件好事，當(dāng)然從心理上來(lái)說(shuō)，病人很難接受的，擔(dān)心自己很年輕，怎么就不來(lái)月經(jīng)了！
曼月樂(lè)引起閉經(jīng)的發(fā)病率還是很高的，是不需要做任何處理的，它只是子宮內(nèi)膜被抑制了而不出血，所以很多人就使用各種辦法，包括人工周期治療和使用黃體酮，但即使如此這些病人也不一定能來(lái)月經(jīng)。
對(duì)于閉經(jīng)這種情況，要告知病人不要焦慮，檢查下內(nèi)分泌的狀態(tài)，有可能是正常的，僅表現(xiàn)為局部的萎縮狀態(tài)而不來(lái)月經(jīng)，不需要做任何處理，即便處理也沒(méi)有什么效果，內(nèi)膜萎縮的狀態(tài)來(lái)不了月經(jīng)。關(guān)鍵是要把曼月樂(lè)的副作用和病人講清楚，病人接受這個(gè)情況就不會(huì)因此而很焦慮。
