1、前置血管（vasa praevia， VP）是指獨立走行于胎膜上，無臍帶或胎盤組織保護，且位于胎先露下方，達子宮下段或跨越宮頸內(nèi)口的胎兒血管。VP沒有其他組織的保護，位置低，在陰道分娩過程中血管容易受壓或破裂，其主要危害是當胎膜破裂后，前置血管可隨胎膜一同撕裂，導致胎兒源性失血。足月妊娠時胎兒的血容量約80～100 ml/kg，總血容量240～300 ml，當失血超過 20%~25%，即大約 40ml 時胎兒即可發(fā)生失血性休克甚至死亡。
根據(jù)現(xiàn)有的流行病學調(diào)查，不同地區(qū)的發(fā)病率無明顯差別。由于缺乏臨床診斷相關(guān)經(jīng)驗，可能導致誤診或漏診?？傮w而言，VP發(fā)病率較低。詳細的發(fā)生機制尚不明。
VP的高危因素包括前置胎盤、副胎盤、雙葉胎盤、帆狀臍帶、輔助生殖和多胎妊娠等。根據(jù)前置的血管與胎盤之間的關(guān)系，將VP分為兩型：Ⅰ型為前置血管連接一個胎盤小葉，常有臍帶附著異常，如球拍狀胎盤、帆狀胎盤等；較為多見，占VP的80%以上；Ⅱ型為前置血管連接多個胎盤小葉，如分葉狀胎盤、副胎盤等?，F(xiàn)有的分型并無明確的臨床意義。
臨床主要表現(xiàn)為在孕中晚期的無痛性陰道流血，伴或不伴有胎心異常；胎心監(jiān)測可表現(xiàn)為無加速的變異減速，甚至呈正弦波的胎兒宮內(nèi)窘迫征象。需與前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂及胎盤早剝：（尤其是I級）做鑒別。
經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道多普勒超聲檢查是診斷VP的首選。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒成像（color doppler imaging，CDI）超聲的診斷準確性最高。
分娩時可通過以下幾點識別前置血管：
（1）陰道檢查可觸及胎膜上管徑細小、滑動性小且有搏動、不似脫垂臍帶的血管。但檢查的準確性與檢查者的臨床經(jīng)驗有關(guān)；
（2）胎膜破裂時，陰道出血特點為持續(xù)、少量、新鮮血，出血僅數(shù)10m就可能出現(xiàn)胎心率顯著改變，先快后轉(zhuǎn)慢，甚至消失；
（3）對宮腔出血行涂片檢查，找到有核紅細胞或幼紅細胞，因未成熟或即將成熟的紅細胞僅來自胎兒血液。取宮腔出血做蛋白電泳，發(fā)現(xiàn)胎兒血紅蛋白可證明為前置血管破裂出血。
2、終止妊娠時機及方式
鑒于前置血管破裂對胎兒的嚴重危害，各國指南均推薦在妊娠28~32周給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，預防早產(chǎn)對新生兒的影響。為避免陰道分娩過程中前置血管破裂導致的不良圍產(chǎn)兒結(jié)局，在分娩發(fā)動前進行選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠是必要的。推薦妊娠34~36周適時選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠可明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。
3、前置血管剖宮產(chǎn)手術(shù)要點及注意事項
①妊娠34-36周的治療性早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，建議完成促胎肺成熟后進行，術(shù)前請新生兒科會診，做好復蘇及轉(zhuǎn)科準備；
②術(shù)前查看患者孕期超聲檢查，了解胎盤位置、臍帶附著點以及胎膜上血管走形；
③腹部切口取下腹部或縱切口均可，子宮切口一般選取子宮下段橫切口或偏上橫切口，用刀腹輕柔分次切開子宮肌層2-3cm，暴露羊膜囊；
④輕柔游離羊膜囊后食指中指伸入保護羊膜囊再剪開延長子宮切口8-10cm；保留胎膜完整性是前置血管剖宮產(chǎn)最關(guān)鍵的一步，為探查血管及減少胎兒失血的手術(shù)要點；
⑤暴露羊膜囊，探查切口是否有走形于胎膜的血管，避開胎膜血管直視下行人工破膜，若胎膜血管破裂，需立即鉗夾止血，并快速娩出胎兒；
⑥如子宮切口術(shù)野有血管跨越，需游離并鉗夾切斷血管后快速娩出胎兒；
⑦做好新生兒失血復蘇等準備；
⑧因孕婦未臨產(chǎn)，大部分子宮下段形成欠佳，下段肌層肥厚，充分的麻醉肌松有利于娩出胎兒；
⑨建議對有VP高危因素的孕婦于妊娠晚期進行VP超聲篩查，加強胎兒監(jiān)測及分娩計劃落實。
病例介紹
視頻1：前置血管剖宮產(chǎn)手術(shù)步驟及技巧
術(shù)者：羅彩紅 陳桂嫻
孕36+1周，孕23+周四維B超篩查提示帆狀胎盤并前置血管未除，B超提示胎盤位于后壁，臍帶入口位于子宮右前壁上段胎膜，可見臍血管分支跨越宮頸內(nèi)口。多次定期復查B超提示帆狀胎盤合并前置血管未除，于孕36周因夜間不規(guī)則宮縮較多而行治療性早產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)。取下腹部橫切口及子宮下段橫切口，術(shù)野下胎膜未見血管跨行，延長子宮切口，破膜娩出胎兒，新生兒無窒息。胎兒娩出后，探查胎盤位于右后壁，宮頸內(nèi)口胎膜上見粗大血管附著，胎盤胎膜娩出完整，檢查發(fā)現(xiàn)臍帶附著胎盤邊緣，數(shù)條粗大血管游離在胎膜上，未見血管斷裂。
視頻2：剖宮產(chǎn)切口下前置血管處理方法
術(shù)者:劉正平 劉常為
孕37+2周，孕晚期B超提示胎盤位于后壁，胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口約21mm，臍帶入口位于前壁下段胎膜處，可見分支橫跨宮頸內(nèi)口?？紤]胎盤低置合并前置血管，于37+2周行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。取下腹部橫切口及子宮下段橫切口，術(shù)野見粗大血管跨越子宮切口，分離絨毛膜，暴露血管，鉗夾切斷血管，破膜娩出胎兒，新生兒無窒息。胎盤胎膜娩出完整，檢查發(fā)現(xiàn)球拍狀胎盤，沿著臍帶根部有兩條粗大血管分叉游離在胎膜上，需斷開血管才能娩出胎兒。
責編：liu
