隨著盆底重建外科的發(fā)展，重建手術(shù)更多地遵循Delancey提出的“三水平”支持理論和腔室理論，多項研究證明，保留子宮的POP術(shù)式并不劣于甚至更優(yōu)于切除子宮的手術(shù)，這也使得近些年來保留子宮的POP手術(shù)逐漸增加^[1,2]。自體組織修復(fù)手術(shù)是POP手術(shù)的重要組成部分，目前保留子宮的自體組織修補術(shù)有骶棘韌帶固定術(shù)（sacrospinous ligament fixation，SSLF）、宮骶韌帶懸吊術(shù)及Manchester手術(shù)等。Manchester手術(shù)是一種經(jīng)典的保留子宮的POP手術(shù)方法，經(jīng)典術(shù)式主要包括宮頸部分切除和主韌帶縮短兩個方面，是基于第二水平的重建。單一的Manchester手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率為7.8%~18%^[2,3]。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科王武亮、徐臻醫(yī)療團隊創(chuàng)新性的將Manchester手術(shù)改良并與SSLF聯(lián)合實施從而加強“第一水平”的支持，兩種術(shù)式的聯(lián)合不僅能夠彌補單一術(shù)式各自的缺陷，而且利用自身組織修補不僅方法簡單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，有著較高的治愈率，對于以中盆腔缺陷為主的、合并有宮頸延長的中、重度POP患者是一種保留子宮的較好術(shù)式^[4]。

手術(shù)步驟^[4,5]：

1.先判斷擬切除宮頸的長度，于陰道穹窿黏膜下多點注射垂體后葉素稀釋液20~40ml，環(huán)形切開陰道穹窿黏膜一周，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙，暴露兩側(cè)骶主韌帶復(fù)合體，緊貼宮頸鉗夾骶主韌帶，切斷，0號不可吸收縫線縫扎斷端并留線。

2.截除宮頸，將骶主韌帶斷端縫線放置于陰道直腸間隙。2-0可吸收線環(huán)形縫合陰道黏膜及殘余宮頸一周將其包埋使殘余宮頸成形。

3.沿陰道后壁正中切開陰道黏膜層，分離陰道直腸間隙的疏松結(jié)締組織并尋找預(yù)留的骶主韌帶斷端縫線，將直腸推向左側(cè)，向坐骨棘水平鈍性分離，找到右側(cè)坐骨棘，向其背側(cè)中間觸診右側(cè)骶棘韌帶，將右側(cè)骶主韌帶斷端的0號絲線縫合于右側(cè)骶棘韌帶上緣下方0.5cm（距右側(cè)坐骨棘約2.5cm處），同法處理左側(cè)。收緊縫線并打結(jié)使子宮復(fù)位。肛診確認(rèn)直腸有無損傷及狹窄。

4.2-0可吸收縫線鎖邊縫合陰道后壁黏膜。術(shù)中對合并陰道前后壁膨出、會陰裂傷可同時給予修補。

要點解析：

1.改良Manchester聯(lián)合SSLF手術(shù)的適應(yīng)證：癥狀性子宮脫垂POP-Q II度及以上伴子宮頸延長（C≥0），且要求保留子宮的患者。術(shù)前排除子宮頸及子宮內(nèi)膜病變。因Manchester手術(shù)可能造成宮頸機能不全、流產(chǎn)，故有再生育要求者不做推薦。對于合并陰道前壁脫垂≤II度的患者，根據(jù)術(shù)中情況，必要時行基于恥骨宮頸筋膜加固的陰道前壁自體組織修補術(shù)^[6]。對于以前盆腔脫垂為主的患者，如果患者年輕不適合放置前壁網(wǎng)片，不建議行該術(shù)式，在自體組織修補術(shù)的類型中，可采用Manchester手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊（下期再介紹該術(shù)式）。

2.所謂“改良Manchester手術(shù)”，是不再將骶主韌帶斷端縫線在宮頸殘端前方縫合，而是作為兩側(cè)骶棘韌帶的懸吊縫線。因此，在使用不可吸收縫線縫合骶主韌帶時，縫合的進針點需要更靠近宮頸，或者將骶主韌帶斷端與殘端宮頸同側(cè)側(cè)方縫合固定后縫線備用。由于單側(cè)骶棘韌帶固定可能造成陰道軸向偏向一側(cè)，因此，我們實施了雙側(cè)SSLF，從而避免了陰道軸向偏斜的問題。