患者宮腔增大，宮深≥10cm，考慮大型宮腔。由于曼月樂環(huán)臂按正常子宮大小設(shè)計，對于大型宮腔，環(huán)容易下移甚至脫落。可實施吉妮環(huán)輔助下曼月樂宮內(nèi)放置術(shù)。廣州市番禺區(qū)第八人民醫(yī)院婦產(chǎn)科組張軍標(biāo)、霍瑞姍、張曉媚醫(yī)療團(tuán)隊，創(chuàng)新改良曼月樂的放置，對大型宮腔患者采用經(jīng)宮腔鏡下或B超介導(dǎo)下吉妮環(huán)輔助曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)）宮內(nèi)放置術(shù)。

放置方法：

吉妮環(huán)是無支架固定式IUD，由一根聚丙烯手術(shù)絲線串聯(lián)6個銅套組成。絲線的頂端有一個線結(jié)，放置時使用專用放置器，將線結(jié)植入子宮底部肌層，從而懸吊固定IUD。我們首先將曼月樂白色T型體從半透明套管內(nèi)取出，利用曼月樂自帶絲線將曼月樂綁在吉妮環(huán)的頂端線結(jié)與第一個銅套之間的線上，從而把曼月樂固定于吉妮環(huán)之上。接著按吉妮環(huán)的常規(guī)放置步驟操作，把兩個環(huán)同時置入宮腔，將吉妮環(huán)固定于子宮底部肌層內(nèi)，利用吉妮環(huán)的無支架固定方式將曼月樂的T型體垂直干固定在宮腔內(nèi)，發(fā)揮緩慢釋放左炔諾孕酮的功效。

優(yōu)點：

1.經(jīng)宮腔鏡下操作，可直視下初步排除子宮內(nèi)膜惡性病變后，同時放置曼月樂，省時高效，更適合需要行宮腔鏡檢查了解子宮內(nèi)膜情況的患者。

2.經(jīng)B超介導(dǎo)下操作，較宮腔鏡費用低，更適合近期已行診刮術(shù)，經(jīng)病理結(jié)果排除子宮內(nèi)膜惡性病變的患者。

3.加用吉妮柔適環(huán)（136元）輔助曼月樂放置，所增加的費用較低，操作相對簡單，無支架固定方式使曼月樂固定于宮腔，不易脫落。取出時按吉妮環(huán)取環(huán)操作即可。

要點：

1.放置的適應(yīng)癥：月經(jīng)過多、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜增生等有放置曼月樂適應(yīng)癥的患者，合并有子宮增大，宮深≥10cm的大型宮腔，或曾經(jīng)由于宮腔過大致曼月樂放置后出現(xiàn)下移者。

2.放置時機：與一般放置曼月樂時機相同。一般建議在月經(jīng)第4-5天經(jīng)量轉(zhuǎn)少時、診刮術(shù)同時或者診刮術(shù)后五天之內(nèi)（待病理結(jié)果回報），子宮內(nèi)膜最薄時為上曼月樂的最佳時間。

3.曼月樂橫臂可以選擇保留或者剪除，視患者宮頸條件選擇。保留橫臂的優(yōu)點是可以保持曼月樂環(huán)的完整性，曼月樂橫臂具有彈性，隨吉妮環(huán)一起置入宮腔后可自行彈開，張開的橫臂進(jìn)一步防止環(huán)下移、脫入宮頸。剪除曼月樂橫臂的優(yōu)點是，橫臂僅起支架作用，剪除橫臂不會影響T型體垂直干（筒狀藥物核心）的完整性。剪除橫臂可以使環(huán)易于通過宮頸，減輕吉妮環(huán)的負(fù)重，且易于日后宮腔鏡復(fù)探。

難點：

1.兩個環(huán)同時通過宮頸，必要時需擴張宮頸。

2.對于異常前屈或后傾的子宮，需術(shù)前將子宮復(fù)位，盡可能用宮頸鉗將子宮拉直，以利于吉妮環(huán)送至子宮底部。

3.新綁好的線結(jié)，在吉妮環(huán)固有線結(jié)與銅套之間會移動，植入宮腔前需確保兩線結(jié)及推桿的針尖部均已回納入放置器的套管內(nèi)，再置入宮腔，以免放置過程中損傷子宮壁。

4．吉妮環(huán)頂端線結(jié)植入子宮底肌層后，繼續(xù)牽拉宮頸鉗同時固定推桿手柄，避免釋放尾絲時將線結(jié)從子宮底肌層帶出。

5.B超引導(dǎo)下有利助于操作?。環(huán)放置時，超聲介導(dǎo)可確定環(huán)放置器到達(dá)宮底部；放置后，超聲可觀察線結(jié)位于子宮肌層內(nèi)，并測量子宮漿膜層到吉妮環(huán)第一節(jié)銅套上緣的距離（ S - S 距離), S - S 距離在1.4cm~2.2cm之間，為安全距離。如 S - S 距離≤1.1cm，務(wù)必取出 IUD ; S - S 距離在1.1cm~1.4cm之間，需要每個月 B 超監(jiān)側(cè)，持續(xù)3個月。如 S -S距離無變化，則為成功放置。