保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術病例分享及手術技巧
保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術（En Caule cesarean section, 簡稱En-Caule剖宮產(chǎn)術）是指在胎膜囊未破時完整地將胎兒與羊水一并娩出，胎兒是在保持宮內(nèi)原環(huán)境下的狀態(tài)下出生，即出生在未破裂的完整羊膜內(nèi)。1983年國外文獻首次報道極早產(chǎn)嬰兒進行保留胎膜囊剖宮產(chǎn)可以改善胎兒預后，之后國內(nèi)外陸續(xù)有相關報道。胎膜是附著于胎膜周圍的膜性組織，由外層的絨毛膜和內(nèi)層的羊膜組成，是維持羊膜腔完整性，儲存羊水的重要組織。同時胎膜具有防御功能，可阻止病菌直接進入羊膜腔，對胎兒起到非常重要的保護作用。普通剖宮產(chǎn)一般是切開子宮肌層暴露羊膜囊，進行人工破膜抽吸羊水后再娩出胎兒。本次手術視頻旨在與同道分享剖宮產(chǎn)另一種娩胎技術，有不盡之處歡迎提出寶貴意見。
En-Caule剖宮產(chǎn)術優(yōu)點：
1、緩解胎兒受壓：早產(chǎn)時孕婦子宮下段形成不完全，子宮壁切開人工破膜后，子宮肌肉由于受到刺激而迅速收縮，使子宮肌壁增厚，宮腔容積減小，極易造成胎兒娩出困難、羊水誤吸等危險情況。早產(chǎn)胎兒非常脆弱，他們比足月兒更容易遭受軟組織損傷、神經(jīng)損傷和創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血。En-Caule剖宮產(chǎn)術完整胎膜囊內(nèi)的羊水提供液壓保護，具有抵抗外界刺激的作用，可以緩解胎兒受壓，減少胎兒瘀傷或創(chuàng)傷的發(fā)生率。
2、減少新生兒復蘇需要：En-Caule剖宮產(chǎn)術在胎兒娩出后立即破膜并吸引羊水，可以有效減少和防止羊水吸入以及窒息的發(fā)生。Fatkullin等通過對比分析70例剖宮產(chǎn)雙胎證實該方法可以提高新生兒的Apgar評分，減少復蘇的需要等。
3、腹部及子宮切口與普通剖宮產(chǎn)無明顯差別，不增加孕婦額外手術風險。
手術操作要點及注意事項：
1、妊娠34周以前的治療性早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，建議促胎肺成熟后進行。術前請新生兒科會診，做好復蘇及轉(zhuǎn)科準備。
2、手術病例的選擇及術前醫(yī)患溝通很重要。需排除胎兒窘迫、胎盤早剝、前置血管、前置胎盤等需要緊急娩胎的病例。
3、腹部切口取下腹部橫或縱切口均可，子宮切口一般選取子宮下段橫切口或偏上橫切口，用刀腹輕柔切開子宮肌層2-3cm，組織鉗鉗夾子宮切口肌層止血時要注意避開羊膜囊，避免人為胎膜破裂。
4、輕柔游離羊膜囊后由術者用左手食指中指伸入保護羊膜囊再剪開延長子宮切口8-10cm。
5、輕柔游離前羊膜囊，術者上托先露，助手輕壓宮底協(xié)助娩出胎兒。
6、娩出胎兒過程中如果前羊膜囊壓力過大，助手要暫時停止下壓宮底避免人為胎膜破裂，術者繼續(xù)上托先露，使前羊膜囊羊水減少壓力變小后再繼續(xù)下壓宮底協(xié)助娩胎，這種配合有時需要2-3次。
7、如果游離胎膜及娩胎過程胎膜破裂，即按平時剖宮產(chǎn)娩出胎兒。
手術操作難點：
1、手術難點是如何保留胎膜完整性。
2、切開子宮肌層要到位，既不能太深也不能太淺，要掌握好解剖深度，動作要輕柔，要分次輕柔切開肌層，術者可用指腹輕推拉薄切口肌層，最后一刀充分暴露羊膜囊。
3、游離前羊膜囊及娩出胎兒動作一定要輕柔，按壓宮底用力要均勻（對前羊膜囊張力過大或羊水過多者，我們嘗試小孔破膜減壓后也可以保留胎膜娩出胎兒）。
4、孕周越大或羊水過多，胎膜越菲薄，保留胎膜完整性難度越大。
5、麻醉平面要到位，子宮平滑肌要松弛，孕婦生命體征要平穩(wěn)。
