宮頸癌是全球女性第四大常見(jiàn)惡性腫瘤，我國(guó)宮頸癌死亡率占到世界19%左右，發(fā)病率和死亡率呈逐漸升高的趨勢(shì)。2020年4月，美國(guó)陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）正式發(fā)布了“ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的管理指南”，該指南對(duì)于我國(guó)開展HPV篩查有什么意義和啟示？目前我國(guó)在宮頸癌領(lǐng)域有哪些新的進(jìn)展和突破？新年伊始，中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)特別采訪了北京大學(xué)人民醫(yī)院的魏麗惠教授，就上述問(wèn)題進(jìn)行了權(quán)威解讀和深入交流，并對(duì)2021年的工作進(jìn)行了展望。
2020年4月2日，美國(guó)陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）發(fā)布了“ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的管理指南”，這是繼2001年、2006年、2012年、2015年（補(bǔ)充指南）之后的第4次共識(shí)指南。全球范圍內(nèi)的重大篩查策略，很多都是參考美國(guó)ASCCP制定的。2012年“ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的管理指南”就提出HPV篩查和聯(lián)合篩查的問(wèn)題，以及如何做到精細(xì)化管理的問(wèn)題。2020年發(fā)布的“ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的管理指南”在2012年指南的前提下，更強(qiáng)調(diào)基于對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的更精確管理，即風(fēng)險(xiǎn)閾值概念。風(fēng)險(xiǎn)閾值主要看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。以往拿到一個(gè)篩查結(jié)果，我們常常以結(jié)果的低級(jí)別、高級(jí)別、是否有癌的存在來(lái)決定治療策略。但是2020“ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的管理指南”，特別強(qiáng)調(diào)基于當(dāng)前的篩查結(jié)果和既往篩查史（包括未知史）結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，來(lái)評(píng)估當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)和未來(lái)五年的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)評(píng)估表來(lái)自于凱撒機(jī)構(gòu)（KPNC）的一項(xiàng)前瞻性縱向隊(duì)列研究，對(duì)150多萬(wàn)名患者進(jìn)行了歷經(jīng)10年以上的隨訪，將當(dāng)前篩查結(jié)果和過(guò)去的病史設(shè)計(jì)為數(shù)據(jù)表，生成患者的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)值，具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。魏教授指出，對(duì)于此指南，我們需要關(guān)注以下幾點(diǎn)：
一、關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)閾值，而非單一去看篩查結(jié)果。
要把個(gè)人的篩查史和個(gè)體狀況進(jìn)行分析和研究，比如以往的篩查，一般都是低級(jí)別病變，或HPV陽(yáng)性，或細(xì)胞學(xué)異常，或陰道鏡下得出的結(jié)果是低級(jí)別而沒(méi)有引起重視。將上述情況與本次篩查結(jié)果相結(jié)合，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，決定進(jìn)行干預(yù)、隨訪，還是直接治療。2020ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的管理指南明確界定的風(fēng)險(xiǎn)閾值，給出了明確的方向。
結(jié)合我國(guó)情況，我們沒(méi)有足夠的篩查數(shù)據(jù)支持，在篩查準(zhǔn)確性方面也尚需完善，篩查中，由于方法、地點(diǎn)、試劑不同，比如HPV檢測(cè)方法、細(xì)胞學(xué)檢查方法有所不同，篩查可信度究竟有多少？這是回顧以往的篩查發(fā)現(xiàn)的客觀存在的問(wèn)題。
二、對(duì)輕微篩查異常的患者如何在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行管理。
當(dāng)前的篩查，細(xì)胞學(xué)提示高級(jí)別，或者HPV16/18陽(yáng)性，需要轉(zhuǎn)診陰道鏡進(jìn)行檢查。但對(duì)于輕微篩查異常的患者（如HPV陽(yáng)性，細(xì)胞學(xué)檢查正常，或HPV陰性，細(xì)胞學(xué)也是陰性）應(yīng)如何診斷? 比如，既往篩查有問(wèn)題，當(dāng)前陰道鏡檢查顯示是低級(jí)別、高級(jí)別或者沒(méi)有得到證據(jù)，要怎么診斷？2020ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的管理指南中都分別進(jìn)行了闡述。
在我國(guó)，要考慮篩查設(shè)備的清晰度和篩查的質(zhì)量問(wèn)題，比如HPV陰性，細(xì)胞學(xué)低級(jí)別，會(huì)不會(huì)存在漏診？這是大家擔(dān)心的問(wèn)題。此外，我國(guó)HPV試劑共104種，其可信度有多少？有待數(shù)據(jù)證明。
三、關(guān)于篩查年齡的問(wèn)題。
2020年的指南中建議開始篩查的年齡為25歲，而非21歲，指南建議可以進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，但更強(qiáng)調(diào)HPV檢查的重要性。由于65歲以上患者發(fā)現(xiàn)癌癥往往是晚期，因此還需加強(qiáng)對(duì)于原來(lái)觀察時(shí)間不長(zhǎng)的65歲以上人群的篩查。
四、關(guān)于病理學(xué)的診斷。
在2014年WHO提出，把CIN1、CIN2、CIN3的三分法變成低級(jí)別、高級(jí)別的兩分法。這一次，美國(guó)陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）分別提出，由于CIN2和CIN3進(jìn)一步發(fā)展的危險(xiǎn)程度不同，不能單純認(rèn)定高級(jí)別就多治療，而低級(jí)別就不治療。此外，高級(jí)別中可能存在CIN2過(guò)度治療的現(xiàn)象，因此建議兩分法加三分法結(jié)合運(yùn)用，例如，低級(jí)別病變，應(yīng)備注CIN1，高級(jí)別病變應(yīng)備注CIN2或者CIN3。
五、關(guān)于異常管理中陰道鏡的問(wèn)題。
一般陰道鏡下顯示異常，為避免漏診，需對(duì)異常部位取材，如果患者有細(xì)胞學(xué)異常、HPV異常，而陰道鏡未看到病變，可以四項(xiàng)盲檢取材，同時(shí)進(jìn)行宮頸管搔刮。實(shí)際上，上述做法在我國(guó)尚存爭(zhēng)議。魏麗惠教授認(rèn)為，如果患者出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)檢查異常或者陰道鏡檢查異常，對(duì)于年齡較大的患者需堅(jiān)持四項(xiàng)檢查，進(jìn)行宮頸管搔刮，以免漏診。對(duì)于年輕女性，特別是有生育需求的女性，應(yīng)該給一個(gè)再查的機(jī)會(huì)，因?yàn)橐坏┓e極的處理，有時(shí)候?qū)δ贻p女性會(huì)造成一些損傷。
總而言之，ASCCP有很多內(nèi)容值得深思。魏教授表示，“ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的管理指南”對(duì)我國(guó)宮頸癌篩查異常的常規(guī)管理的制定和修改具有重要意義。
HPV疫苗對(duì)女性的有效性和必要性
最近WHO癌癥報(bào)告特別講到HPV疫苗問(wèn)題。2006年HPV疫苗全球上市，通過(guò)對(duì)16-26歲的女性進(jìn)行1-8年的觀察、隨訪，總結(jié)指出對(duì)于沒(méi)有感染HPV16、HPV18型的女性，宮頸癌的高級(jí)病變明顯下降。有數(shù)據(jù)表明，HPV疫苗對(duì)HPV16、HPV18的預(yù)防效果可達(dá)到99%，對(duì)于其他HPV型別的感染，預(yù)防CIN2效果達(dá)到63%，預(yù)防CIN3效果達(dá)到74%，預(yù)防原位癌效果也達(dá)到90%。上述證據(jù)表明，HPV疫苗雖然主要針對(duì)HPV16、HPV18，但實(shí)際上針對(duì)其他型別，如31、33、45、52、58型別，一樣可起到預(yù)防作用。
HPV疫苗上市十余年，其重要性日益突顯，特別是小年齡組實(shí)行疫苗接種，可有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。
整體提升防治水平，推動(dòng)“加速消除宮頸癌的戰(zhàn)略”
2020年11月17日的世界衛(wèi)生大會(huì)上，194個(gè)國(guó)家承諾執(zhí)行實(shí)施WHO“加速消除宮頸癌的戰(zhàn)略”，我國(guó)也是194個(gè)國(guó)家之一。我國(guó)宮頸癌死亡率占世界19%左右，發(fā)病率和死亡率呈逐漸升高的趨勢(shì)。而我國(guó)宮頸癌篩查覆蓋率不到40%，疫苗接種率不到1%，加速消除宮頸癌任務(wù)異常艱巨。
魏麗惠教授希望在2021年繼續(xù)做好宣傳工作，讓大家積極參與到HPV疫苗接種和宮頸癌重點(diǎn)篩查工作中。
魏麗惠教授，北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科教授、北京大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系名譽(yù)主任、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)（CSCCP）主任委員、中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)學(xué)會(huì)婦幼健康學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)；國(guó)際陰道鏡和宮頸病理聯(lián)盟（IFCPC）教育委員會(huì)委員；美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）成員；《中華婦產(chǎn)科雜志》副總編輯、《中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志》主編等。曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)副主任委員；北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)主任委員；中國(guó)女醫(yī)師會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院黨委書記、副院長(zhǎng)、北京醫(yī)科大學(xué)副校長(zhǎng)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副主任、北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任；獲多項(xiàng)國(guó)家教育部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華預(yù)防學(xué)會(huì)、北京市等科學(xué)技術(shù)二、三等獎(jiǎng)；及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)第三屆中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)等；發(fā)表論文400余篇；主編、參編專業(yè)書籍10余部。培養(yǎng)博士研究生68名。
責(zé)編：馬野
