宮腔粘連是女性生殖系統(tǒng)常見的疾病，它會(huì)導(dǎo)致子宮腔的空間受限，影響月經(jīng)和生育功能。一年歲末，婦產(chǎn)科網(wǎng)特別邀請首都醫(yī)科大學(xué)復(fù)興醫(yī)院夏恩蘭教授分享宮腔粘連的手術(shù)治療問題。
目前，我國人口增長連年呈現(xiàn)斷崖式下降趨勢，其中宮腔粘連是導(dǎo)致不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和反復(fù)種植失敗的重要原因之一，因此宮腔粘連問題備受關(guān)注。導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生的原因90%以上是因?yàn)閷m腔內(nèi)的操作，如刮宮、人工流產(chǎn)損傷了子宮內(nèi)膜的底層。有數(shù)據(jù)顯示，我國每年人工流產(chǎn)達(dá)到900多萬人次，人工流產(chǎn)一次，發(fā)生宮腔粘連的幾率16%，人工流產(chǎn)兩次，發(fā)生宮腔粘連的可能達(dá)到32%，發(fā)病率極高的宮腔粘連會(huì)導(dǎo)致婦女的不孕，需要我們重視并加以預(yù)防。宮腔粘連又是難以治療的疾病，且術(shù)后容易發(fā)生復(fù)發(fā)性粘連，發(fā)生比率高達(dá)63%，因此治療難度大，術(shù)后需有嚴(yán)格的長期管理。
手術(shù)是治療宮腔粘連的常用、有效、主要且唯一的治療方法。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織中國專家撰寫發(fā)布了宮腔粘連臨床診療中國專家共識，共識指出，宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)是治療粘連的首選方法。多年來，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，在國際合作及全國婦產(chǎn)科醫(yī)師的努力下，在宮腔粘連的治療及術(shù)后管理方面取得了長足的進(jìn)步。夏恩蘭教授認(rèn)為探討有關(guān)宮腔粘連的手術(shù)治療問題是十分重要的。
今天，夏恩蘭教授主要介紹的是針對合并不孕癥的T型子宮的手術(shù)治療方式——TCUI、HOME-DU技術(shù)和“人造”子宮手術(shù)，認(rèn)為可供宮腔粘連的手術(shù)治療借鑒。
宮腔粘連（Intrauterine adhesion, IUA or intrauterine synechiae）是指在宮腔操作或感染損傷子宮內(nèi)膜基底層后，子宮和/或子宮頸內(nèi)形成的疤痕組織，可呈帶狀，也稱粘連，缺少血管生成的纖維化組織覆蓋宮腔，導(dǎo)致不孕不育、月經(jīng)量減少或繼發(fā)性閉經(jīng)，是影響輔助生殖技術(shù)受孕率提升的重要原因。所以，IUA也是一種疾病，無癥狀者不需治療。有癥狀的IUA稱為Asherman綜合征（AS）。目前常用的治療方法是宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesion, TCRA）[1]，其英文同義詞還有hysteroscopic adhesiolysis 和hysteroscopic division of adhesions。手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，重度宮腔粘連術(shù)后再粘連率高達(dá)62.5%[2]，妊娠成功率僅22.5%～33.3%[3,4]?？梢婋m然手術(shù)可以創(chuàng)造一個(gè)正常的子宮腔，但子宮內(nèi)膜的重建可能需要更長的時(shí)間，或者根本不會(huì)發(fā)生。為提高子宮腔重建術(shù)后生育預(yù)后的改善率，研究有效的手術(shù)方法和預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)是目前亟待解決的問題。
TCUI（transcervical uterine incision）術(shù)于1993年首先用于治療T型子宮合并不孕或反復(fù)流產(chǎn)患者，其生殖預(yù)后得到改善[5]。TCUI術(shù)的擴(kuò)容效果與治療AS的宮腔粘連分離術(shù)頗多相似之處，可供后者借鑒。
1977年美國Kaufman和Adam[6]采用子宮輸卵管造影對60名在子宮內(nèi)暴露于己烯雌酚（DES）的年輕婦女進(jìn)行研究。46例暴露于DES，其中40例表現(xiàn)為“T型子宮”。但在1970年DES禁用后，仍有T型子宮出現(xiàn)，說明還有其他原因可以導(dǎo)致此先天子宮畸形。
T型子宮有先天性和獲得性之分，先天性是指患者胎兒期苯甲酸雌二醇（diethylstilbestrol，DES）宮內(nèi)暴露或其他因素導(dǎo)致的先天畸形，成因?yàn)橹苓吋∪夥屎?，致子宮腔近心端狹窄，中下段側(cè)壁靠近，宮底可略內(nèi)突，整個(gè)宮腔呈“ T ” 型外觀（圖1），宮體和宮頸長度比2:1。可導(dǎo)致不孕，反復(fù)流產(chǎn)，異位妊娠，宮頸機(jī)能不全，早產(chǎn)和圍產(chǎn)兒死亡。獲得性為宮腔粘連后、纖維瘢痕組織的形成，扭曲、塞滿或閉鎖宮腔，致其宮腔形態(tài)酷似“ T ”形，宮腔粘連的組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其邊緣不規(guī)整，欠規(guī)則（圖2），獲得性T型子宮也與生殖道結(jié)核和子宮腺肌癥相關(guān)，常導(dǎo)致不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent pregnancy loss，RPL）和反復(fù)種植失敗（repeated implantation failure，RIF）。
圖1 先天性T型子宮HSG圖片
圖2 獲得性T型子宮HSG圖片
T型子宮的診斷可分為3個(gè)階段：
第一階段：如Kaufman和Adam所報(bào)道[6]，用HSG做形態(tài)學(xué)診斷；
第二階段：三維超聲診斷，2013年希臘Grimbizis等以臨床為導(dǎo)向，以解剖為基礎(chǔ)，提出ESGE/ESHRE分類[7]，將T型子宮歸為U1-a（異型子宮，Dysmorphic uterus）；
第三階段：三維超聲量化診斷, 2020年波蘭Ludwin等報(bào)道[8]先天性子宮畸形專家組（CUME）指定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即側(cè)壁內(nèi)縮深度≥7mm，側(cè)壁內(nèi)縮角≤ 130°，T 角≤ 40°。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)符合條數(shù)分為正常子宮（均不符合），弓形子宮（符合≤1 項(xiàng)），臨界/邊緣T形子宮（符合 2項(xiàng)），T形子宮（3項(xiàng)均符合）。
宮腹腔鏡診斷被譽(yù)為診斷子宮畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下見T型子宮的宮腔呈窄筒狀，猶如進(jìn)入窄胡同，由于側(cè)壁肌肉肥厚，物鏡端置于宮頸內(nèi)口處，看不到子宮角或輸卵管開口。腹腔鏡見一個(gè)宮底，外部子宮輪廓正常，可與單角子宮、弓形子宮、宮腔粘連相鑒別。
1993年美國Nagel和 Malo首報(bào)[5] TCUI（transcervical uterine incision）術(shù)治療8例T型子宮合并不孕/RPL患者，術(shù)后HSG的外觀都比術(shù)前所見更正常，4例獲活嬰，表明子宮輪廓的改善，可能會(huì)改善生殖預(yù)后。此后報(bào)道陸續(xù)增多。2018年法國Ducellier-Azzola等報(bào)道[9]1992年至2016年在斯特拉斯堡醫(yī)療外科和產(chǎn)科中心（CMCO）對TCUI術(shù)擴(kuò)大子宮容積治療T型子宮的24年經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行了112例隊(duì)列研究，平均嘗試懷孕56個(gè)月。術(shù)后100例妊娠，活產(chǎn)率增加，術(shù)前4（2.5%）：術(shù)后60（60%），P＜0.05。同時(shí)，流產(chǎn)率降低，術(shù)前 126（78.3%）：術(shù)后22（22%），P＜0.05。這些結(jié)果與文獻(xiàn)中的結(jié)果高度一致[10,11,12,13]。2020年徐大寶團(tuán)隊(duì)報(bào)道[14]1例患者，30歲，G3P0，孕2個(gè)月稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后閉經(jīng)。陰道三維超聲顯示T型子宮伴宮腔粘連，左、右側(cè)壁厚度分別為22、23mm，宮底厚10mm。術(shù)前診斷T型子宮合并宮腔粘連。應(yīng)用微型宮腔鏡犁田技術(shù)分離粘連，犁切纖維化組織及5-Fr剪刀恢復(fù)宮腔倒三角形態(tài)。放置12-Fr Foley導(dǎo)尿管3周。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，未再粘連，宮腔夠大。2022年孫靜教授團(tuán)隊(duì)[15]回顧分析111例T型子宮合并不孕和RIF患者行TCUI術(shù)后的生殖預(yù)后，其中先天性46例，獲得性65例，術(shù)后先天性組妊娠率由28.3%上升至87.0%（P＜0.001），活產(chǎn)率由23.1%上升至79.5%（P=0.001）； 獲得性組的妊娠率由98.5%略微下降至72.3%（P＜0.001），活產(chǎn)率由20.8%上升至74.5%（P＜0.001）。除受孕方式外，兩組患者術(shù)后生殖結(jié)局指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2019年 Luis等報(bào)道[16]應(yīng)用3D超聲可以在異型子宮（U1）中識別出三種不同的T型子宮亞型（圖3），即：T型（U1-a）；Y型（U1-b）：屬幼稚子宮，宮角間距減小，宮底有小縱隔，一般不做手術(shù)治療；I型（U1-c），子宮側(cè)壁很厚，甚至到達(dá)峽部以上，子宮間距嚴(yán)重縮小，整個(gè)子宮呈管狀，可行TCUI術(shù)擴(kuò)容獲益。
圖3 異型子宮的三種亞型
T型子宮是唯一非雙側(cè)苗勒管融合、腔化和吸收障礙所致的畸形，其手術(shù)方式是切除/切開（incision）側(cè)壁肥厚的肌肉。目前治療T型子宮及其亞型尚無標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，綜合文獻(xiàn)報(bào)道[5,9,17,18,19,20,21,22,23]，TCUI術(shù)前可選用孕酮、口服避孕藥薄化子宮內(nèi)膜；多數(shù)選擇在早卵泡期或口服避孕藥后施術(shù)。手術(shù)可在診室進(jìn)行，鎮(zhèn)痛或靜脈麻醉，采用冷刀系統(tǒng)4.2-5mm外鞘、30°光學(xué)視管，5-Fr工作通道的宮腔鏡，或15Fr、22Fr、26Fr外鞘、針狀或環(huán)形電極的雙極宮腔鏡，生理鹽水連續(xù)灌流，亦有用27Fr外鞘的單極宮腔鏡者，5%葡萄糖或甘露醇連續(xù)灌流，膨?qū)m壓70-100mmHg，最好有超聲介入。手術(shù)開始先檢查宮頸管，然后自峽部進(jìn)入子宮腔，行全面檢查，系統(tǒng)評估子宮底，側(cè)壁，前后壁，宮角和輸卵管口，測量各部位的子宮肌壁厚度，可見T型子宮的宮腔狹窄，呈筒狀，在峽部看不到子宮角。以微剪或電極從兩側(cè)宮角部自上而下縱向切開/切除兩側(cè)壁增厚的纖維肌肉組織，或自峽部縱向向上切開/切除，深度6-7mm，上寬下窄，亦可上段切除，中下段分離，使宮腔呈現(xiàn)對稱的倒三角形，增加宮腔容積。手術(shù)結(jié)束時(shí)，在宮頸內(nèi)口水平即可看到雙側(cè)輸卵管開口。宮腔＜4mm者，不推薦使用。術(shù)終選用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉、球囊、支架等屏障置入宮腔，防止粘連。術(shù)后4-6h出院，口服消炎藥1日，激素序貫治療兩個(gè)周期。術(shù)后一、兩個(gè)月分別宮腔鏡二探，三維超聲成像，評估手術(shù)結(jié)果。
T型子宮的不良產(chǎn)科結(jié)局可能是由于異常小的子宮內(nèi)膜腔限制子宮的擴(kuò)張。肥厚的纖維性肌壁收縮性增加和血管灌注減少。TCUI術(shù)治療T型子宮生育能改善生殖預(yù)后的幾種假設(shè)：
1. 薄化宮壁，降低子宮收縮力，增強(qiáng)子宮順應(yīng)性；
2. 促進(jìn)子宮肌層新生血管的形成，改善子宮血液供應(yīng)，增加胚胎著床的可能性；
3. 擴(kuò)大子宮體容積，提高子宮的拉伸和擴(kuò)展能力，降低子宮的脆弱性。
TCUI已經(jīng)是一種并發(fā)癥少、操作簡單、微創(chuàng)、安全、有效和成熟的技術(shù)[9,24]。
2015年Di Spiezio Sardo 首報(bào)[25]前瞻性應(yīng)用HOME-DU（Hysteroscopic outpatient metroplasty to expand dysmorphic uteri）技術(shù)治療30例異型子宮（U1）的不孕婦女，除1例患者外，其余子宮形態(tài)均有改善。平均隨訪15個(gè)月，臨床妊娠率為57%，足月分娩率為65%。HOME-DU技術(shù)的圍術(shù)期處理及使用的器械均與TCUI術(shù)相同，僅操作不同。HOME-DU技術(shù)的切除/切開部位見圖4，切除/切開后的宮腔鏡圖像見圖5。
圖4 HOME-DU技術(shù)在T型子宮正面位上的應(yīng)用：
1 子宮側(cè)壁切口
2 子宮前壁切口
后壁切口與前壁切口對稱
切割深度：4mm
圖5 HOME-DU技術(shù)切除/切開宮壁后的宮腔鏡圖像
2020年Sánchez-Santiuste前瞻性招募63例（30例不孕，33例RPL）患者經(jīng)HOME-DU術(shù)治療，隨訪9個(gè)月-4年，總體妊娠率為76.2%（不孕癥66.7%，RPL 84.9%）。早期流產(chǎn)和異位妊娠的發(fā)生率顯著下降。所有的發(fā)現(xiàn)都與前文獻(xiàn)中的描述相似。適用于宮底較厚或?qū)m腔較短的患者。
患者張xx，31歲，孕8周鉗刮人流，刮宮后閉經(jīng)3年，于2006年9月12日 就診我院。2005年9月6日外地宮檢：宮腔狹窄呈試管狀，行TCRA術(shù)，繼服倍美麗+黃體酮 3 個(gè)月，未顯效。2006年1月6日當(dāng)?shù)爻曁崾咀訉m下段長度約23mm，宮腔內(nèi)膜未能顯示，重度宮腔粘連致宮腔呈T型（圖6）。2006年1月在當(dāng)?shù)匦蠺CRA術(shù)，子宮穿孔，腹腔鏡下修補(bǔ)。2006年9月12日我院宮檢：宮頸內(nèi)口粘連，進(jìn)鏡5cm，呈盲端。2007年12月17日靜脈麻醉宮腔鏡檢查，見宮腔狹窄如縫隙，雙輸卵管開口未見，切除宮腔瘢痕組織，“人造” 宮腔，呈倒置三角形，宮深7cm。3日后出院，建議放棄手術(shù)治療。術(shù)后仍無月經(jīng)，間斷雌孕激素治療。一年后見少許月經(jīng)，繼服補(bǔ)佳樂3個(gè)月，自然妊娠。2009年3月26日孕38W+5，因臍帶繞頸2周，剖宮產(chǎn)一健康女嬰，4000+g，膜樣胎盤。
圖6 重度宮腔粘連致酷似T型子宮
TCUI、HOME-DU、“人造”宮腔治療合并不孕癥的T型子宮患者，切除/切開導(dǎo)致宮腔變形、狹窄的纖維肌壁組織，和宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)有異曲同工之效，愿TCUI、HOME-DU、“人造”宮腔助力宮腔粘連治療！
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