中國宮腔鏡診斷與手術臨床實踐指南（2023版）從宮腔鏡手術指征、施術前準備、新設備器械的進展、操作要點、術中與術后監(jiān)護以及手術并發(fā)癥防治等方面進行了全面的更新和完善，規(guī)范了宮腔鏡在子宮腔整復手術的臨床應用，對于臨床醫(yī)生們來說具有很大的指導作用。婦產科網邀請到首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院的段華教授為大家詳細解讀新版指南的重點和要點。

段教授講到，整體來說，相比較傳統(tǒng)的開放手術和腹腔鏡手術，能夠用于宮腔內的手術器械并不多，十多年的臨床當中，器械變化不是特別大，除了傳統(tǒng)的宮腔電切、高頻電等系統(tǒng)以外，這幾年相繼研發(fā)了一些新的設備和器械，主要涵蓋以下幾個方面：

窄帶光成像系統(tǒng)（narrow-band imaging，NBI）是一種特殊光技術，即將內鏡手術中的冷光（顯光源中的藍光和綠光）進行過濾并篩選，其波長有助于醫(yī)生判斷和識別黏膜下層血管網絡的分布和走向，之所以要判斷血管網絡的分布和走向，是因為子宮腔里面黏膜病變最核心、最關鍵的形態(tài)特征可能都表現(xiàn)在血管上，所以通過早期對血管的識別能夠讓我們更好地對局部的黏膜狀態(tài)做出評估，所以這些年NBI技術除了子宮腔對黏膜的觀察外，還在腔道內鏡中得到了很好的應用，包括膀胱鏡對膀胱黏膜的觀察、消化內鏡對食道、胃的觀察以及腸鏡等。近些年關于內膜病變的識別有很多的進展、循證和臨床研究，發(fā)現(xiàn)NBI特殊光對于黏膜病變的識別明顯高于普通的白熾光，這個領域的同道們需要逐漸了解NBI。

組織旋切是高頻電能的一種體現(xiàn)形式，通過機械旋切進而去除病灶組織，具有手術操作時間更短，手術更便捷的優(yōu)點。在子宮腔手術當中，減少灌流介質的吸收對并發(fā)癥的預防是有幫助的。旋切系統(tǒng)在設計中只是針對突向子宮腔的一些軟組織病灶進行粉碎切割，比如內膜息肉、胚物組織的殘留、0型或者I型黏膜下肌瘤，旋切效果有臨床佐證是有效的。

同時旋切系統(tǒng)也存在以下問題：

1）旋切系統(tǒng)是通過粉碎清除病灶組織，沒有止血的功能，對于血供非常豐富的殘留組織在手術時需要警惕出血的問題。

2）旋切過程將病灶組織粉碎后，隨著灌流介質一起排出子宮腔，給病理學診斷帶來困難，有可能會遺漏潛在癌變或早期癌變的風險。

3）組織旋切系統(tǒng)是直向的同軸設計，對于子宮角部和肌壁間的病變組織是不能實現(xiàn)切割的。使用時需要了解器械的作用、原理和局限，有助于更好地實施手術操作。

超細宮腔鏡是近幾年大家比較熱衷的器械之一。超細宮腔鏡設計的原理是結合了子宮腔的特殊解剖結構，優(yōu)勢是在非麻醉狀態(tài)下自由進入子宮頸管，可對宮內的病變進行觀察。但是超細宮腔鏡由于不使用麻醉，所以病人的耐受性相對要比使用麻醉更低，病人心理上往往會擔心疼痛。

傳統(tǒng)的宮腔檢查鏡外鞘直徑通常是在4.5mm~6.5 mm，目前臨床用于診斷的超細宮腔檢查鏡外鞘直徑可到2.7mm~3.1 mm；另外還有一些超細的宮腔鏡在診斷的同時也能夠實現(xiàn)對組織的鉗夾以及對微小息肉的切除，這樣的宮腔鏡外鞘直徑只有3.8mm，上面設有一個1.7mm的操作孔道，外觀設計非常纖細。

超細結構設計的宮腔鏡可能導致視野有限，超細操作孔道對于取鉗夾或者切除宮腔內較大的占位組織，力度是有限的，因此在選擇超細宮腔鏡時要充分考慮宮腔內病變的整體分布，合理進行選擇。

冷器械的原理實際上和腹腔鏡使用剪刀和抓鉗是一樣的，但不一樣的是，在腹腔鏡和開放手術當中，可以用手直接用力對組織進行鉗夾和牽拉，而冷器械在子宮腔主要是通過非常纖細的孔道使用。盡管冷器械極大地增加了力度，但在去除病變組織的時候仍然有一定的局限性。研究認為，關于子宮息肉切除的復發(fā)幾率，冷刀宮腔鏡整體上要高于電手術。冷器械是直角操作，而宮腔呈倒置三角形，所以在恢復宮腔形態(tài)的時候建議冷器械和電手術相結合，彌補操作的局限性。

段教授表示，整體來說，無論是新的器械還是設備，在臨床選擇和使用的時候，要充分了解它們的工作原理，同時對宮腔內可能實施的病灶組織進行更好的評估，以保證實現(xiàn)子宮腔整復的目的和效果。

段教授指出，新版指南對臨床一些常規(guī)的術式和相對特殊的術式從指征的選擇、手術操作的要點以及相關注意事項進行了整體的概況和總結，目的是更好地確保臨床有據可依。

在這些術式當中，主要包括病灶去除手術和整復性手術，實際上更多是聚焦在整復子宮腔的解剖形態(tài)，恢復子宮的功能，包括生理功能和生育功能。段教授強調要注重對子宮內膜的保護問題，尤其是保護未生育人群的子宮內膜。不管是切除子宮內膜息肉還是切除影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤，手術的目的是整復器官和保護功能。

隨著生育政策的放開，剖宮產率增加，剖宮產成為手術的干預手段。剖宮產術后可能會出現(xiàn)遠期并發(fā)癥，其中子宮下段憩室（也叫剖宮產切口預后不良）就是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一。它的形成機制主要是組織的缺損，剖宮產術后子宮下段造成月經血存積，臨床上表現(xiàn)為月經時間延長，在臨床當中已成為常見的問題。

通過宮腔鏡來實施剖宮產切口憩室的治療，只針對沒有生育要求的人群，因為手術只解決癥狀，手術過程是把憩室的下半部分完全切開展平，讓形成的憩室凹陷消失，手術對于局部的組成來說是破壞性的，所以對有生育要求的患者是不采取這一類手術的。段教授強調此手術重要的是要做好術前的精準評估。

瘢痕妊娠也是由于剖宮產造成的一個遠期并發(fā)癥，瘢痕部位的局部組織因前期手術是有缺陷的，而妊娠胚物組織剛好著床在瘢痕部位上，因此在這個瘢痕部位再次妊娠是有風險的。

通過宮腔鏡實施瘢痕妊娠手術要有嚴格指征的，施術前應按照妊娠附著的部位進行分型，結合分型決定手術治療方式。適合通過宮腔鏡施術的主要是I型、II型、和部分III型CSP，II型、III型CSP建議宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡施術，在去除瘢痕妊娠組織的同時，腹腔鏡下對瘢痕部位進行修復。段教授指出做好術前評估，施術前將異位妊娠胚物組織的活性完全控制，檢查周邊血供是否豐富。針對CSP的分型，參考已發(fā)表的專家共識。新版指南對瘢痕妊娠宮腔鏡的操作要求、相關預處理、施術中遇到的問題以及特殊情況的救治措施進行了梳理。

通過宮腔鏡整復是治療畸形的一個重要方式，近幾年國內外相關的臨床研究非?；钴S。子宮畸形的類型以中隔組織最為常見，目前通過宮腔鏡實施子宮畸形矯治手術已經非常成熟。這類手術段教授提醒大家注意選擇合適的監(jiān)護方式，監(jiān)護不僅要監(jiān)護穿孔或者對穿孔進行補救，重要的是及時進行鑒別診斷，及時發(fā)現(xiàn)子宮腔內外的異常變化，實現(xiàn)精準診斷，在此基礎上再進行矯治。監(jiān)護方法可結合病人的具體情況，利用所在醫(yī)院的設備和方法進行監(jiān)護。

子宮腔異物取出術是大家關注比較少的手術，臨床中常見的宮內異物包括宮內節(jié)育器斷裂、嵌頓、遺失以及胚物殘留。通過宮腔鏡直視，可清晰精準定位病灶組織，去除病灶組織時更大限度地保護周邊內膜。

對于年輕有生育愿望的患者來說，早期內膜癌治療重要的是指征的選擇，確定病人是否適合保留生育功能。其次施術前結合影像學進行精準評估，病灶需局限在內膜。再者需要特別強調的是切除病灶的同時，要保護好周邊內膜。因此對于施術醫(yī)生不但要求有高超的技術，還要有豐富的經驗。把病治好的同時，還要恢復功能，以及做好術后的隨診隨訪，和藥物治療的銜接，這些都是對臨床醫(yī)生的考

關于子宮腔手術中并發(fā)癥的防范和處理理念一直在不斷更新，臨床診療手段逐步完善，大家的重視程度也在不斷提高。子宮腔手術中發(fā)生并發(fā)癥的風險高于傳統(tǒng)開放型手術，其并發(fā)癥的風險可能會對手術效果造成影響，是非常值得關注的問題。新版指南梳理了常見并發(fā)癥的癥狀、體征、治療和預防這樣一些措施。主要包括以下幾種相對嚴重的并發(fā)癥：

穿孔在子宮腔手術中是在所難免的，子宮穿孔被納入到嚴重的并發(fā)癥，是針對那些不僅穿孔，而且還造成周圍臟器損傷的情況。在手術中要及時識別穿孔，進行治療或者補救，減少穿孔造成的后續(xù)影響。新版指南中也把子宮穿孔作為首要的并發(fā)癥。

每一種手術都有可能造成出血，在子宮腔手術當中被列為并發(fā)癥的出血是指出血量超過500ml以上。子宮是一個血供特別豐富的器官，圍繞著大量的血管網絡，在施術當中對于子宮肌壁的破壞，特別是大面積的子宮肌壁間病灶（較大的影響宮腔形態(tài)的肌瘤、胎盤胎膜殘留、胎盤植入等）的施術中會出現(xiàn)比較嚴重的大出血。這類手術應充分進行術前評估，制定應對預案，將預防措施前移。

介質過量吸收體液超負荷綜合征是子宮腔手術中特有且比較嚴重的并發(fā)癥，實施子宮腔手術需要壓力和介質，而壓力和介質在為手術提供空間和視野的同時，也無法回避并發(fā)癥的發(fā)生。因此避免大量的介質進入到體循環(huán)，嚴格做好灌流介質的管理與監(jiān)護。新版指南針對此類并發(fā)癥總結了并發(fā)癥的特征、誘發(fā)因素、預防和搶救處理措施。

空氣栓塞是手術中最兇險的并發(fā)癥，往往會令醫(yī)生措不及防。空氣栓塞在子宮腔手術中難以避免，最為重要的是做好預防措施，施術時警惕，不要等到并發(fā)癥出現(xiàn)再討論如何搶救，因為這類并發(fā)癥有時候是搶救不及的。在目前的臨床實踐當中，大家要更多地去關注空氣栓塞，比如盡量避免頭低臀高，進行宮頸預處理，避免因宮頸撕裂、擴張給空氣提供進入的機會。