異常子宮出血是婦科常見的一類問題，它很可能影響到女性的生育能力，如何對異常子宮出血進(jìn)行診斷與治療？國內(nèi)各位專家以2014版《異常子宮出血診斷與治療指南》為基準(zhǔn)，結(jié)合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018年的更新以及我國女性特有的問題給出了新的建議，制定了2022版《異常子宮出血診斷與治療指南》，本次我們很榮幸地請到指南的通信作者田秦杰教授為大家講解新版指南的重點(diǎn)內(nèi)容，田教授提到了很多關(guān)鍵點(diǎn)和一些方便大家記憶的技巧，歡迎觀聽。
新版指南要點(diǎn)更新
田教授及國內(nèi)專家根據(jù)FIGO2011年發(fā)布的指南，在2014年制定了中國版的《異常子宮出血診斷與治療指南》，這版指南的發(fā)布對國內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生在子宮異常出血的診斷和治療上起到了很好的指導(dǎo)作用，F(xiàn)IGO從2011年到2018年不斷在總結(jié)研究進(jìn)展，2018年公布了新的分類和治療觀點(diǎn)，而專家們也在不斷的總結(jié)國內(nèi)的研究進(jìn)展，今年推出了中國的2022更新版《異常子宮出血診斷與治療指南》。
2022更新版指南在概念上與國際接軌，將異常子宮出血的概念進(jìn)行了以下調(diào)整：
1.閉經(jīng)：原來閉經(jīng)被歸在月經(jīng)規(guī)律性里面，現(xiàn)在被歸到月經(jīng)頻率里面，這一點(diǎn)按照國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)做了調(diào)整。
2.月經(jīng)量的改變：這是變化最大的一點(diǎn)。上版指南定義月經(jīng)量過多的標(biāo)準(zhǔn)為>80ml，月經(jīng)量過少的標(biāo)準(zhǔn)為<5ml，判斷月經(jīng)量的多少是重要且有意義的，但實(shí)際測量起來比較難，并且患者對80ml和5ml的衡量也是存在一定難度的。所以本次指南同步了FIGO指南的標(biāo)準(zhǔn)——以主觀感覺來衡量，即用自我感覺過多和自我感覺過少來衡量月經(jīng)的多少。女性在來月經(jīng)期間感覺月經(jīng)過多，并且身體、社交、情緒和日常生活等生活質(zhì)量受到影響，無論是否存在貧血，就可以診斷為月經(jīng)過多。和以前相比，感覺月經(jīng)明顯減少、成點(diǎn)滴狀，則定為月經(jīng)過少。雖然以感覺判定主觀一點(diǎn)，但是這樣和治療的目標(biāo)會(huì)更加契合。
3.月經(jīng)是否規(guī)律：以前FIGO對規(guī)律月經(jīng)的定義是兩次月經(jīng)相差2天到20天都屬于規(guī)律月經(jīng)，現(xiàn)在變成7到9天之內(nèi)，我們國內(nèi)2014年的指南以7天作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。在制定新的標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候田教授及專家們使用了一個(gè)好記的方法——“3個(gè)7”，正常月經(jīng)的“3個(gè)7”分別是指月經(jīng)頻率28±7天、經(jīng)期長度（也就是出血的時(shí)間）≤7天、兩次月經(jīng)之間的變化（周期規(guī)律性）≤7天，這樣更方便大家記憶。
另外，在指南制定的流程中，田教授指出，新指南根據(jù)中國女性的特色做出了相應(yīng)的調(diào)整，比如月經(jīng)過少問題。中國女性經(jīng)常就月經(jīng)過少而就診和咨詢，這一點(diǎn)在國際上并不多見。所以專家們針對這點(diǎn)做了一些調(diào)整。還有一些治療方面的調(diào)整，比如將其它學(xué)組的研究結(jié)論和規(guī)范采納到新版指南中，這樣使我們國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一。
指南將AUB的出血模式總結(jié)歸納為五大類，每一類的診斷有哪些區(qū)別？
第一大類為病人常見的就診原因，分別為不規(guī)律月經(jīng)、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間久、月經(jīng)頻發(fā)和月經(jīng)過多。田教授強(qiáng)調(diào)，針對此類癥狀患者，從病史詢問到體格檢查再到輔助檢查，在最短的時(shí)間內(nèi)用相對簡單的方法做出病因診斷，進(jìn)行AUB分類，例如，到底是AUB-O還是AUB-E？診斷明確后對患者制定相應(yīng)的治療方案。
第二類是中國人特有的就診原因，比如月經(jīng)量過少，這是一個(gè)世界上相對少見的具有中國特色的病因，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的主訴一步步去詢問、找病因、做檢查，依據(jù)流程上的步驟做相應(yīng)的診斷和處理。
第三類為月經(jīng)稀發(fā)，這個(gè)癥狀也很常見，但是很多人不太在意，可也存在一定問題。
第四類是經(jīng)間期出血，這是比較頭疼的一點(diǎn)，它一般是發(fā)生在兩個(gè)有排卵周期之間的一個(gè)出血狀況。分為規(guī)律的經(jīng)期出血和不規(guī)律的經(jīng)期出血，規(guī)律的經(jīng)期出血有經(jīng)前出血，黃體功能不足；經(jīng)后出血，經(jīng)常是淋漓不干凈，說明卵泡長得不好、內(nèi)膜修復(fù)異常；再有就是跟排卵有關(guān)系的出血，真正排卵引起的出血我們不算在AUB-O的范疇，但圍繞月經(jīng)中期的出血也不少見。而完全找不著規(guī)律的經(jīng)期出血，也需要一步步分析病因、明確診斷，并想辦法解決。
第五類就是不來月經(jīng)，即閉經(jīng)的問題，田教授指出關(guān)于閉經(jīng)本次沒有在AUB的指南里面細(xì)講，但它也是臨床常見的癥狀，而是專門做了一個(gè)閉經(jīng)的診斷指南并將再進(jìn)行更新。
田教授講到，此次指南針對以上幾種出血模式，就常見癥狀、常問癥狀以及經(jīng)常忽略的情況等進(jìn)行了制定了有中國特色的診治流程圖，希望能給臨床醫(yī)生們提供診治思路上的指導(dǎo)。
導(dǎo)致AUB發(fā)生的9類病因中最為常見的病因及其臨床表現(xiàn)、疾病的診斷與處理
兩大類9個(gè)類型：
田教授講，PALM-COEIN分類系統(tǒng)按英文首字母縮寫將AUB病因分為9個(gè)類別，方便大家記憶。
第一大類：PALM的四個(gè)字母分別代表四種疾病，分別是：
P（子宮內(nèi)膜息肉）
A（子宮腺肌癥）
L（子宮平滑肌瘤）
M（子宮內(nèi)膜惡變和非典型增生癥）
這些是子宮本身比較常見的一些器質(zhì)性改變?？梢酝ㄟ^B超、核磁、刮宮能夠明確診斷的。
第二大類：COEIN的五個(gè)字母也分別代表五種疾?。?/span>
C（AUB-C）為全身凝血功能異常，包括白血病、再生障礙等；
O（AUB-O）是導(dǎo)致AUB的第一位常見原因，AUB-O是由卵巢排卵障礙所引起的，包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足；
E（AUB-E）是子宮本身的問題，但它是分子水平的異常，比如調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血功能障礙、纖溶功能異常導(dǎo)致的月經(jīng)量多或者淋漓的現(xiàn)象；
I（AUB-I）是醫(yī)源性的，這一點(diǎn)是新版指南和國際指南不太一樣的地方，比如因腎透析或放了心臟支架后需要終身抗凝治療而導(dǎo)致的月經(jīng)過多，雖然也是凝血功能障礙，原來是歸在AUB-C里面，現(xiàn)在新版指南就歸在了AUB-I里面，只要是用藥相關(guān)的、跟醫(yī)療有關(guān)的都屬于AUB-I的范疇；
N（Not otherwise classified）AUB-N 原來是“未分類”的意思，現(xiàn)在稱為“其他病因”，即個(gè)別患者可能與其它罕見的因素有關(guān)，如動(dòng)靜脈畸形、子宮肌層肥大等，無法確定的一類可歸類為其它病因，也就是AUB-N里。
最常見的兩類：
這里面排在第一位的仍然是AUB-O，有研究發(fā)現(xiàn)它的發(fā)病率高達(dá)37%-49%，AUB-O排卵功能障礙，臨床上主要表現(xiàn)為不排卵、稀發(fā)排卵或是黃體功能障礙。異常子宮出血以前稱之為“功能性子宮出血（簡稱功血）”，現(xiàn)在已經(jīng)不再用“功血”這一詞來表達(dá)了。診斷“功血”要排除器質(zhì)性改變，能不能做到是個(gè)問題！考慮是排卵異常歸為AUB-O即可，這類出血主要是通過使用藥物來解決的。原則是盡快止血，預(yù)防復(fù)發(fā)，包括要保護(hù)子宮內(nèi)膜、預(yù)防出現(xiàn)惡變，有生育要求的改善排卵。臨床上表現(xiàn)最不規(guī)律的就是這類沒有排卵的AUB-O，找不著原因和規(guī)律的，基本上就是不排卵引起的。
第二類是AUB-P，子宮內(nèi)膜息肉也是很常見的問題，息肉是否進(jìn)行處理需要分析跟出血的關(guān)系，比如有沒有亂出血、出血增多、經(jīng)間期出血等情況的發(fā)生，如果有癥狀且息肉較大（1公分以上），是和出血有關(guān)系的就要進(jìn)行處理。而較小的息肉是可以不做手術(shù)的，還有一種不一定真的是息肉，有可能過段時(shí)間會(huì)自動(dòng)消失，可以先隨診觀察。新的指南強(qiáng)調(diào)了息肉的高復(fù)發(fā)率，達(dá)到了4%-68%，所以在患者進(jìn)行息肉手術(shù)后要留意觀察復(fù)發(fā)的情況，新版指南加入了預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的藥物，包括孕激素、避孕藥、曼月樂等。
除此之外，腺肌癥、肌瘤等引起的AUB也是比較常見的，田教授指出可以參照國內(nèi)婦科學(xué)組的腺肌癥處理、肌瘤的處理方法，把它們分成一線、二線、三線治療，根據(jù)有生育要求和沒有生育的需求，進(jìn)行不同的處理。其它新的改變突顯在AUB-M里，新指南增加了一些遺傳學(xué)的進(jìn)展，比如Lynch綜合征，它的惡變風(fēng)險(xiǎn)很高，子宮內(nèi)膜癌可能會(huì)高達(dá)60%。而AUB-C中除了把由用藥引起的異常情況調(diào)至AUB-I外，其他方面都沒有太大的變化。AUB-N還是強(qiáng)調(diào)了動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室，在處理上沒有其他變化。
結(jié)語
首先，新指南在診斷治療上要和國際同步接軌；其次是結(jié)合中國女性的特色和要求對常見問題的解決進(jìn)行了補(bǔ)充，更好地為醫(yī)生和患者服務(wù)。針對AUB-O這個(gè)最常見的問題，國內(nèi)專家在2018年制定了AUB-O的診治指南，2020年又制定了AUB-O的診治路徑，都是針對最常見的問題給出了一些建議和指導(dǎo)。田教授強(qiáng)調(diào)有需求就要想辦法解決，讓臨床醫(yī)生以最簡單最準(zhǔn)確的方法找到病因，為患者提供最佳的治療方案，幫助更多的女性解決問題，這也是田教授及各位專家們一直在努力的方向。
