異常子宮出血是婦科常見的一類問題，它很可能影響到女性的生育能力，如何對(duì)異常子宮出血進(jìn)行診斷與治療？國(guó)內(nèi)各位專家以2014版《異常子宮出血診斷與治療指南》為基準(zhǔn)，結(jié)合國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018年的更新以及我國(guó)女性特有的問題給出了新的建議，制定了2022版《異常子宮出血診斷與治療指南》，本次我們很榮幸地請(qǐng)到指南的通信作者田秦杰教授為大家講解新版指南的重點(diǎn)內(nèi)容，田教授提到了很多關(guān)鍵點(diǎn)和一些方便大家記憶的技巧，歡迎觀聽。
新版指南要點(diǎn)更新
田教授及國(guó)內(nèi)專家根據(jù)FIGO2011年發(fā)布的指南，在2014年制定了中國(guó)版的《異常子宮出血診斷與治療指南》，這版指南的發(fā)布對(duì)國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生在子宮異常出血的診斷和治療上起到了很好的指導(dǎo)作用，F(xiàn)IGO從2011年到2018年不斷在總結(jié)研究進(jìn)展，2018年公布了新的分類和治療觀點(diǎn)，而專家們也在不斷的總結(jié)國(guó)內(nèi)的研究進(jìn)展，今年推出了中國(guó)的2022更新版《異常子宮出血診斷與治療指南》。
2022更新版指南在概念上與國(guó)際接軌，將異常子宮出血的概念進(jìn)行了以下調(diào)整：
1.閉經(jīng)：原來閉經(jīng)被歸在月經(jīng)規(guī)律性里面，現(xiàn)在被歸到月經(jīng)頻率里面，這一點(diǎn)按照國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)做了調(diào)整。
2.月經(jīng)量的改變：這是變化最大的一點(diǎn)。上版指南定義月經(jīng)量過多的標(biāo)準(zhǔn)為>80ml，月經(jīng)量過少的標(biāo)準(zhǔn)為<5ml，判斷月經(jīng)量的多少是重要且有意義的，但實(shí)際測(cè)量起來比較難，并且患者對(duì)80ml和5ml的衡量也是存在一定難度的。所以本次指南同步了FIGO指南的標(biāo)準(zhǔn)——以主觀感覺來衡量，即用自我感覺過多和自我感覺過少來衡量月經(jīng)的多少。女性在來月經(jīng)期間感覺月經(jīng)過多，并且身體、社交、情緒和日常生活等生活質(zhì)量受到影響，無論是否存在貧血，就可以診斷為月經(jīng)過多。和以前相比，感覺月經(jīng)明顯減少、成點(diǎn)滴狀，則定為月經(jīng)過少。雖然以感覺判定主觀一點(diǎn)，但是這樣和治療的目標(biāo)會(huì)更加契合。
3.月經(jīng)是否規(guī)律：以前FIGO對(duì)規(guī)律月經(jīng)的定義是兩次月經(jīng)相差2天到20天都屬于規(guī)律月經(jīng)，現(xiàn)在變成7到9天之內(nèi)，我們國(guó)內(nèi)2014年的指南以7天作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。在制定新的標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候田教授及專家們使用了一個(gè)好記的方法——“3個(gè)7”，正常月經(jīng)的“3個(gè)7”分別是指月經(jīng)頻率28±7天、經(jīng)期長(zhǎng)度（也就是出血的時(shí)間）≤7天、兩次月經(jīng)之間的變化（周期規(guī)律性）≤7天，這樣更方便大家記憶。
另外，在指南制定的流程中，田教授指出，新指南根據(jù)中國(guó)女性的特色做出了相應(yīng)的調(diào)整，比如月經(jīng)過少問題。中國(guó)女性經(jīng)常就月經(jīng)過少而就診和咨詢，這一點(diǎn)在國(guó)際上并不多見。所以專家們針對(duì)這點(diǎn)做了一些調(diào)整。還有一些治療方面的調(diào)整，比如將其它學(xué)組的研究結(jié)論和規(guī)范采納到新版指南中，這樣使我們國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一。
指南將AUB的出血模式總結(jié)歸納為五大類，每一類的診斷有哪些區(qū)別？
第一大類為病人常見的就診原因，分別為不規(guī)律月經(jīng)、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間久、月經(jīng)頻發(fā)和月經(jīng)過多。田教授強(qiáng)調(diào)，針對(duì)此類癥狀患者，從病史詢問到體格檢查再到輔助檢查，在最短的時(shí)間內(nèi)用相對(duì)簡(jiǎn)單的方法做出病因診斷，進(jìn)行AUB分類，例如，到底是AUB-O還是AUB-E？診斷明確后對(duì)患者制定相應(yīng)的治療方案。
第二類是中國(guó)人特有的就診原因，比如月經(jīng)量過少，這是一個(gè)世界上相對(duì)少見的具有中國(guó)特色的病因，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的主訴一步步去詢問、找病因、做檢查，依據(jù)流程上的步驟做相應(yīng)的診斷和處理。
第三類為月經(jīng)稀發(fā)，這個(gè)癥狀也很常見，但是很多人不太在意，可也存在一定問題。
第四類是經(jīng)間期出血，這是比較頭疼的一點(diǎn)，它一般是發(fā)生在兩個(gè)有排卵周期之間的一個(gè)出血狀況。分為規(guī)律的經(jīng)期出血和不規(guī)律的經(jīng)期出血，規(guī)律的經(jīng)期出血有經(jīng)前出血，黃體功能不足；經(jīng)后出血，經(jīng)常是淋漓不干凈，說明卵泡長(zhǎng)得不好、內(nèi)膜修復(fù)異常；再有就是跟排卵有關(guān)系的出血，真正排卵引起的出血我們不算在AUB-O的范疇，但圍繞月經(jīng)中期的出血也不少見。而完全找不著規(guī)律的經(jīng)期出血，也需要一步步分析病因、明確診斷，并想辦法解決。
第五類就是不來月經(jīng)，即閉經(jīng)的問題，田教授指出關(guān)于閉經(jīng)本次沒有在AUB的指南里面細(xì)講，但它也是臨床常見的癥狀，而是專門做了一個(gè)閉經(jīng)的診斷指南并將再進(jìn)行更新。
田教授講到，此次指南針對(duì)以上幾種出血模式，就常見癥狀、常問癥狀以及經(jīng)常忽略的情況等進(jìn)行了制定了有中國(guó)特色的診治流程圖，希望能給臨床醫(yī)生們提供診治思路上的指導(dǎo)。
導(dǎo)致AUB發(fā)生的9類病因中最為常見的病因及其臨床表現(xiàn)、疾病的診斷與處理
兩大類9個(gè)類型：
田教授講，PALM-COEIN分類系統(tǒng)按英文首字母縮寫將AUB病因分為9個(gè)類別，方便大家記憶。
第一大類：PALM的四個(gè)字母分別代表四種疾病，分別是：
P（子宮內(nèi)膜息肉）
A（子宮腺肌癥）
L（子宮平滑肌瘤）
M（子宮內(nèi)膜惡變和非典型增生癥）
這些是子宮本身比較常見的一些器質(zhì)性改變。可以通過B超、核磁、刮宮能夠明確診斷的。
第二大類：COEIN的五個(gè)字母也分別代表五種疾?。?/span>
C（AUB-C）為全身凝血功能異常，包括白血病、再生障礙等；
O（AUB-O）是導(dǎo)致AUB的第一位常見原因，AUB-O是由卵巢排卵障礙所引起的，包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足；
E（AUB-E）是子宮本身的問題，但它是分子水平的異常，比如調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血功能障礙、纖溶功能異常導(dǎo)致的月經(jīng)量多或者淋漓的現(xiàn)象；
I（AUB-I）是醫(yī)源性的，這一點(diǎn)是新版指南和國(guó)際指南不太一樣的地方，比如因腎透析或放了心臟支架后需要終身抗凝治療而導(dǎo)致的月經(jīng)過多，雖然也是凝血功能障礙，原來是歸在AUB-C里面，現(xiàn)在新版指南就歸在了AUB-I里面，只要是用藥相關(guān)的、跟醫(yī)療有關(guān)的都屬于AUB-I的范疇；
N（Not otherwise classified）AUB-N 原來是“未分類”的意思，現(xiàn)在稱為“其他病因”，即個(gè)別患者可能與其它罕見的因素有關(guān)，如動(dòng)靜脈畸形、子宮肌層肥大等，無法確定的一類可歸類為其它病因，也就是AUB-N里。
最常見的兩類：
這里面排在第一位的仍然是AUB-O，有研究發(fā)現(xiàn)它的發(fā)病率高達(dá)37%-49%，AUB-O排卵功能障礙，臨床上主要表現(xiàn)為不排卵、稀發(fā)排卵或是黃體功能障礙。異常子宮出血以前稱之為“功能性子宮出血（簡(jiǎn)稱功血）”，現(xiàn)在已經(jīng)不再用“功血”這一詞來表達(dá)了。診斷“功血”要排除器質(zhì)性改變，能不能做到是個(gè)問題！考慮是排卵異常歸為AUB-O即可，這類出血主要是通過使用藥物來解決的。原則是盡快止血，預(yù)防復(fù)發(fā)，包括要保護(hù)子宮內(nèi)膜、預(yù)防出現(xiàn)惡變，有生育要求的改善排卵。臨床上表現(xiàn)最不規(guī)律的就是這類沒有排卵的AUB-O，找不著原因和規(guī)律的，基本上就是不排卵引起的。
第二類是AUB-P，子宮內(nèi)膜息肉也是很常見的問題，息肉是否進(jìn)行處理需要分析跟出血的關(guān)系，比如有沒有亂出血、出血增多、經(jīng)間期出血等情況的發(fā)生，如果有癥狀且息肉較大（1公分以上），是和出血有關(guān)系的就要進(jìn)行處理。而較小的息肉是可以不做手術(shù)的，還有一種不一定真的是息肉，有可能過段時(shí)間會(huì)自動(dòng)消失，可以先隨診觀察。新的指南強(qiáng)調(diào)了息肉的高復(fù)發(fā)率，達(dá)到了4%-68%，所以在患者進(jìn)行息肉手術(shù)后要留意觀察復(fù)發(fā)的情況，新版指南加入了預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的藥物，包括孕激素、避孕藥、曼月樂等。
除此之外，腺肌癥、肌瘤等引起的AUB也是比較常見的，田教授指出可以參照國(guó)內(nèi)婦科學(xué)組的腺肌癥處理、肌瘤的處理方法，把它們分成一線、二線、三線治療，根據(jù)有生育要求和沒有生育的需求，進(jìn)行不同的處理。其它新的改變突顯在AUB-M里，新指南增加了一些遺傳學(xué)的進(jìn)展，比如Lynch綜合征，它的惡變風(fēng)險(xiǎn)很高，子宮內(nèi)膜癌可能會(huì)高達(dá)60%。而AUB-C中除了把由用藥引起的異常情況調(diào)至AUB-I外，其他方面都沒有太大的變化。AUB-N還是強(qiáng)調(diào)了動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室，在處理上沒有其他變化。
結(jié)語(yǔ)
首先，新指南在診斷治療上要和國(guó)際同步接軌；其次是結(jié)合中國(guó)女性的特色和要求對(duì)常見問題的解決進(jìn)行了補(bǔ)充，更好地為醫(yī)生和患者服務(wù)。針對(duì)AUB-O這個(gè)最常見的問題，國(guó)內(nèi)專家在2018年制定了AUB-O的診治指南，2020年又制定了AUB-O的診治路徑，都是針對(duì)最常見的問題給出了一些建議和指導(dǎo)。田教授強(qiáng)調(diào)有需求就要想辦法解決，讓臨床醫(yī)生以最簡(jiǎn)單最準(zhǔn)確的方法找到病因，為患者提供最佳的治療方案，幫助更多的女性解決問題，這也是田教授及各位專家們一直在努力的方向。
