產(chǎn)后出血四大治療方法及臨床應(yīng)用推薦
2024-11-27
來源：今日圍產(chǎn)
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產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是嚴(yán)重分娩期并發(fā)癥，目前仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。近年來，通過提升各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對PPH的預(yù)防、預(yù)警、識別和規(guī)范診療，盡管PPH的總體發(fā)病率呈上升趨勢，但其所致的產(chǎn)婦死亡率已顯著下降，其中止血理論和技術(shù)的進(jìn)步發(fā)揮了重要作用。本文從藥物治療、物理治療、介入治療及手術(shù)治療四大方面對PPH止血理論和方法的現(xiàn)狀進(jìn)行論述。
01 藥物治療
1.1 縮宮素和卡貝縮宮素
縮宮素是預(yù)防和治療PPH的一線首選藥物，給予過量縮宮素可能導(dǎo)致縮宮素受體脫敏?？s宮素是子宮肌層細(xì)胞膜上縮宮素跨膜受體（OTR）的激動(dòng)劑。OTR屬于G蛋白偶聯(lián)受體（GPCRs）家族，參與多種不同的生理信號通路?？s宮素受體由于受到同源刺激而發(fā)生快速分子脫敏。這一過程包括受體的磷酸化、解耦、隔離和內(nèi)化，最終導(dǎo)致溶酶體降解和受體回收進(jìn)細(xì)胞膜，被稱為“脫敏現(xiàn)象”，其中許多途徑還有待闡明。OTR脫敏現(xiàn)象具有很高的臨床相關(guān)性，在縮宮素引產(chǎn)失敗、縮宮素加強(qiáng)宮縮后產(chǎn)程仍未進(jìn)展以及分娩后子宮對縮宮素反應(yīng)不良者中尤為明顯。這一現(xiàn)象的起源可能是一種進(jìn)化的結(jié)果，通過損害信號轉(zhuǎn)導(dǎo)延長受體激活，以防止內(nèi)源性的OTR過度刺激。體外研究的結(jié)果反映了臨床中的這種情況。OTR脫敏現(xiàn)象可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)和PPH發(fā)生率。目前尚不清楚，與低劑量方案相比，大劑量縮宮素方案、長時(shí)間使用縮宮素引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮是否與宮縮乏力相關(guān)的PPH發(fā)生率更高有關(guān)。最近的一項(xiàng)體外研究觀察了OTR恢復(fù)敏感所需的時(shí)間，在脫敏后休息30、60或90min后，縮宮素誘導(dǎo)的子宮肌收縮力沒有改善。子宮肌收縮性恢復(fù)失敗的原因尚不清楚，可能的解釋是，在脫敏過程中，OTR發(fā)生了結(jié)構(gòu)和功能的變化，從而阻止了它們的恢復(fù)，而在體外模型中可能無法模擬OTR在分子水平上的敏感恢復(fù)。在臨床上有OTR恢復(fù)敏感的證據(jù)：分娩停止前縮宮素停止時(shí)間較長與剖宮產(chǎn)時(shí)的失血減少有關(guān)。這提示我們，決定剖宮產(chǎn)后應(yīng)盡快停用縮宮素以促進(jìn)產(chǎn)后縮宮素使用效果。
間歇性的縮宮素作用可能是降低OTR脫敏的因素。在圍產(chǎn)期，縮宮素由垂體后葉脈沖分泌。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，脈沖頻率從分娩前每25min/次增加到第二和第三產(chǎn)程每2.2min/次。脈沖分泌后，血漿的峰值通常在（2.7～6.9）×10-11mol/L。與持續(xù)暴露縮宮素相比，人類子宮肌層在間歇性暴露后對隨后的縮宮素仍有更大的反應(yīng)，探索間歇使用而不是連續(xù)縮宮素給藥可能需要在臨床環(huán)境中進(jìn)一步研究。
來自2023年梅奧診所的Davis等報(bào)道了3637例患者接受2種縮宮素給藥方案的臨床結(jié)果，前組予縮宮素持續(xù)輸注（20U縮宮素溶于1L乳酸林格溶液中），輸注完成后再以15U/h的速度給藥，持續(xù)2h；后組予縮宮素改良“三法則方案（rule of threes algorithm）”，即1～3次3～10U縮宮素推注，每次間隔3min，達(dá)到足夠?qū)m縮強(qiáng)度后以6U/h的速度給藥，持續(xù)5h。兩組估計(jì)失血量和輸血結(jié)局相似，但可能通過減少縮宮素相關(guān)不良反應(yīng)（如術(shù)中低血壓）的發(fā)生率而帶來益處，而不需要較大的總劑量。Papadopoulou等探究了縮宮素不同給藥途徑對PPH防治效果，發(fā)現(xiàn)靜脈推注縮宮素比肌肉注射更能降低PPH≥500mL的風(fēng)險(xiǎn)；縮宮素靜脈推注后再持續(xù)輸注更有效；與肌肉注射縮宮素相比，靜脈給予縮宮素以及麥角新堿聯(lián)合肌肉注射縮宮素可能有較多的副反應(yīng)。雖然縮宮素推注更有效，但過量使用縮宮素或過快的輸注速率會(huì)增加血流動(dòng)力學(xué)和心臟不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是對低血容量或心臟疾病的患者。因此，縮宮素用量要“精準(zhǔn)”，以防過度使用。
卡貝縮宮素是一種合成的長效、熱穩(wěn)定的縮宮素類似物，彌補(bǔ)了縮宮素因半衰期短而頻繁給藥的不足。2018年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SOGC）指南推薦單次靜脈推注100mg卡貝縮宮素用于預(yù)防擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中的PPH，以替代傳統(tǒng)的縮宮素方案。有研究顯示，靜脈推注卡貝縮宮素是預(yù)防PPH≥500mL的最佳宮縮劑。而縮宮素受體脫敏對卡貝縮宮素也有影響，與縮宮素相比，縮宮素暴露后卡貝縮宮素誘導(dǎo)的收縮能力下降更大。因此，不建議在縮宮素受體脫敏后使用卡貝縮宮素。Bahr等的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)顯示，與縮宮素相比，卡貝縮宮素對行剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期患者具有較高的治療潛力和最小的血流動(dòng)力學(xué)影響，并指出在預(yù)防子癇前期、高血壓或心臟疾病患者PPH時(shí)，卡貝縮宮素可能成為一種比縮宮素更有效的治療選擇。但在藥物警戒報(bào)告中，卡貝縮宮素在不良高血壓、低血壓和心動(dòng)過速方面的報(bào)告較縮宮素有所增加，未來需要深入研究卡貝縮宮素對血流動(dòng)力學(xué)方面的影響。
1.2 麥角生物堿類
麥角生物堿是全子宮收縮劑，誘導(dǎo)子宮收縮作用強(qiáng)而持久，并且有血管收縮作用，主要有麥角新堿和甲基麥角新堿2種。在分娩時(shí)間長、縮宮素?zé)o法獲得或大劑量縮宮素暴露可能存在脫敏現(xiàn)象時(shí)，需要使用麥角新堿或甲基麥角新堿0.2mg肌肉注射。自2016年起，麥角生物堿重新應(yīng)用于臨床，因純度提高，過敏、惡心、頭暈、血壓升高等不良反應(yīng)明顯減少。一項(xiàng)大型薈萃分析表明，單獨(dú)使用麥角新堿的PPH預(yù)防效果優(yōu)于安慰劑或不處理組，與單獨(dú)使用縮宮素相比，麥角新堿聯(lián)合縮宮素方案可顯著降低PPH≥500mL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（中等質(zhì)量證據(jù)）。
1.3 前列腺素類藥物
卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2α受體（FP受體）激動(dòng)劑，促進(jìn)子宮收縮能力是PGF2α的20～100倍。最近，Lv等采用原子級別分辨率的冷凍電鏡技術(shù)探究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)P受體和EP3受體的6.42位氨基酸是色氨酸，而其他EP家族是絲氨酸，并證實(shí)該位置的氨基酸使卡前列素在激活FP受體引起強(qiáng)烈子宮收縮的同時(shí)，也會(huì)激活前列腺素受體家族中EP3受體，導(dǎo)致血壓升高和發(fā)熱等副反應(yīng)的發(fā)生。
米索前列醇是PGE1的衍生物，其長效縮宮作用可與縮宮素的快速作用互補(bǔ)。人子宮肌層組織對米索前列醇存在“雙相反應(yīng)”，在較低濃度時(shí)收縮反應(yīng)較大，而較高濃度會(huì)抑制收縮。有研究通過使用體內(nèi)宮內(nèi)壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，舌下給藥和陰道給藥效果優(yōu)于口服給藥。
02 物理治療
2.1 子宮按摩法
子宮按摩法是一種通過經(jīng)腹或經(jīng)腹和陰道聯(lián)合有節(jié)奏、有規(guī)律地按摩或擠壓促進(jìn)子宮收縮的干預(yù)措施，并配合使用宮縮劑。既往認(rèn)為，經(jīng)陰道分娩者可通過子宮按摩法預(yù)防PPH，但Saccone等薈萃分析指出，子宮按摩法預(yù)防PPH的有效性缺乏有力證據(jù)。隨著預(yù)防性宮縮劑的常規(guī)使用，2022年FIGO不建議接受過預(yù)防性縮宮素治療的產(chǎn)婦通過持續(xù)子宮按摩法來預(yù)防PPH。但在產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)觸摸宮底以了解宮縮情況，一旦發(fā)生PPH，持續(xù)子宮按摩法可作為暫時(shí)性的緊急治療措施，為其他止血方法爭取時(shí)間。
2.2 宮腔填紗法
宮腔填紗法是治療PPH的經(jīng)典方法，通過刺激宮縮和壓迫的方式暫時(shí)性止血或減少出血。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）在PPH管理方案中推薦使用浸有凝血酶的紗布進(jìn)行宮腔填塞。Biele等認(rèn)為，宮腔填塞殼聚糖紗布降低了子宮切除率，可能由于殼聚糖的抗菌作用。
2.3 球囊壓迫法
Suarez等研究表明，球囊壓迫控制出血總成功率高達(dá)85.9%，可有效減少常規(guī)治療無效的重度PPH患者出血量，并顯著降低子宮壓迫縫合術(shù)、子宮切除術(shù)和動(dòng)脈栓塞術(shù)等侵入性操作發(fā)生率。一線止血治療方法仍無法有效控制出血時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行球囊壓迫止血，放置前應(yīng)排除妊娠物殘留和子宮破裂，球囊壓迫時(shí)應(yīng)注意子宮頸情況，避免球囊滑脫。
2.4 真空誘導(dǎo)的子宮壓塞器
真空誘導(dǎo)的子宮壓塞器是治療PPH的一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)。2016年首次提出了真空誘導(dǎo)壓塞的概念。2021年，Haslinger等采用改良的Bakri球囊系統(tǒng)建立真空誘導(dǎo)壓塞，該裝置通過負(fù)壓使子宮縮?。ㄊ湛s）、出血腔塌陷、子宮螺旋動(dòng)脈卷曲，有效閉合出血血管，以達(dá)到控制PPH的目的。該方法比傳統(tǒng)球囊壓迫更符合生理性。他們對66例原發(fā)性PPH產(chǎn)婦行真空誘導(dǎo)壓塞治療，在宮縮乏力和胎盤原因引起PPH的治療成功率分別為86%和73%，隨著研究不斷進(jìn)行，成功率也不斷提高，甚至在該團(tuán)隊(duì)后2年研究中宮縮乏力性PPH的治療成功率達(dá)到100%。目前關(guān)于真空誘導(dǎo)的子宮壓塞器相關(guān)報(bào)道較少，未來需要更多的研究證實(shí)其在PPH治療中的作用。
2.5 PPH Butterfly （PPHB）——子宮壓迫新裝置
PPHB是一種簡單的陰道內(nèi)裝置，將器械折疊并縱向滑入陰道，隨后將其展開并固定，以代替拳頭，同時(shí)用另一只手通過腹壁擠壓子宮，達(dá)到壓迫止血的效果。該裝置在胎兒娩出后1h內(nèi)或手動(dòng)剝離胎盤后15min內(nèi)使用。如果通過壓迫后出血仍未停止，則移除裝置并檢查是否有生殖道撕裂傷；如果出血停止，則繼續(xù)加壓5min；如果釋放壓力后出血再次出現(xiàn)，則重新開始加壓5min；這一過程最多循環(huán)5個(gè)周期，且在此過程中繼續(xù)使用宮縮劑及氨甲環(huán)酸等藥物。Weeks等對該裝置進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，對57例經(jīng)陰道分娩并接受額外宮縮劑治療后仍發(fā)生PPH的患者使用PPHB，止血效果較好，僅有1例患者額外失血超過1000mL，未發(fā)現(xiàn)與裝置相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，但個(gè)別患者出現(xiàn)陰道擦傷、會(huì)陰切開術(shù)后創(chuàng)口破裂和感染，陰道松弛也可能會(huì)影響器械使用。在未來，PPHB可能成為一種快速、可接受和有效的治療方法。
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03 介入治療
2017年ACOG指南建議，對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、持續(xù)性緩慢出血、且保守治療無效者應(yīng)及時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞治療。子宮動(dòng)脈栓塞多用明膠海綿經(jīng)股動(dòng)脈栓塞，近來也有術(shù)者使用遠(yuǎn)離盆腔、置管方便、壓迫效果好的橈動(dòng)脈路徑。
04 手術(shù)治療
4.1 子宮壓迫縫合法
自1997年由B-Lynch等首次提出以來，出現(xiàn)了一系列子宮壓迫縫合術(shù)，包括改良B-Lynch縫合術(shù)、Cho縫合術(shù)、Hayman縫合術(shù)、Pereira縫合術(shù)、子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)、Zheng縫合術(shù)等，這些術(shù)式在PPH中均達(dá)到一定的止血效果。當(dāng)使用宮縮劑及手法按摩無效時(shí)，針對出血原因，迅速采取有效的壓迫縫合止血方法，可以避免子宮切除。最近，Han等提出了背包式階梯縫合術(shù)，這種技術(shù)將垂直縫合和環(huán)形縫合結(jié)扎技術(shù)巧妙結(jié)合，在垂直縫合時(shí)盡快壓縮子宮體積，環(huán)形縫合的數(shù)量和位置隨出血速度和肌層收縮情況而變化。他們采用這種新縫合技術(shù)對34例因嚴(yán)重宮縮乏力及胎盤因素發(fā)生PPH的患者進(jìn)行了止血，成功率為97.06%，并且發(fā)現(xiàn)該縫合方法沒有顯著改變患者月經(jīng)和生育結(jié)局。
4.2 盆腔血管結(jié)扎術(shù)
盆腔血管結(jié)扎術(shù)包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。子宮動(dòng)脈結(jié)扎是子宮切除術(shù)前限制失血的第一步，即使結(jié)扎后PPH仍無法控制，也不會(huì)延誤子宮切除時(shí)機(jī)。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)需要對骨盆血管解剖有充分的了解和充分的暴露，切勿損傷髂內(nèi)靜脈，關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎在產(chǎn)后出血中的治療效果很有爭議，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
4.3 子宮切除術(shù)及術(shù)后止血
子宮切除術(shù)是一種挽救生命的手術(shù)，用于治療嚴(yán)重PPH。應(yīng)在嚴(yán)重PPH難以控制且危及產(chǎn)婦生命發(fā)生前，果斷而不盲目地實(shí)施子宮切除術(shù)。盡管子宮切除術(shù)被認(rèn)為是難治性PPH的最后選擇，但也應(yīng)充分考慮凝血功能障礙的問題，如果發(fā)生凝血異常，會(huì)發(fā)生子宮切除創(chuàng)面嚴(yán)重滲血、止血困難。目前，常見的創(chuàng)面止血藥物主要有纖維素類、淀粉等植物多糖、明膠/膠原蛋白、殼聚糖、纖維蛋白原類等。Huang等開發(fā)了一種表面粗糙的絲素蛋白/海藻酸鈉止血微球，粗糙的表面可增強(qiáng)紅細(xì)胞和血小板的黏附并阻止血細(xì)胞進(jìn)入微球內(nèi)部，同時(shí)微球具有很強(qiáng)的吸水能力，體內(nèi)外凝血試驗(yàn)顯示其能夠通過增強(qiáng)凝血、減少出血量和時(shí)間來快速止血。近年來，PPH子宮切除率呈下降趨勢，這歸功于多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化PPH治療方案的實(shí)施、PPH早期干預(yù)和早期識別以及新輔助療法的發(fā)展。
文章來源：今日圍產(chǎn)
責(zé)編：YuTing
