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妊娠期缺鐵性貧血是一種常見的營養(yǎng)缺乏癥，與不良的產(chǎn)科和新生兒結(jié)局相關(guān)。如何進行最佳篩查、預(yù)防和治療妊娠期缺鐵性貧血目前仍不確定。方法：通過檢索PubMed和TRIP數(shù)據(jù)庫，篩選出14項國際指南，并使用AGREE II GRS工具對指南的質(zhì)量進行了評估。每位評審員獨立進行評分，并比較不同學科的評分差異。結(jié)果：指南在診斷標準、是否推薦常規(guī)補鐵、篩查方法、口服鐵劑的推薦劑量和頻率以及治療后的隨訪等方面存在顯著差異，一半的指南推薦妊娠期常規(guī)補鐵。在篩查方面，5項指南建議在妊娠期間除全血細胞計數(shù)外還應(yīng)進行鐵蛋白篩查，2項指南建議僅對高危人群進行選擇性鐵蛋白篩查，1項指南建議在可行的情況下使用鐵蛋白。盡管許多指南建議每日口服100mg-200mg元素鐵治療缺鐵性貧血，但2項指南建議每日分兩次或三次口服。只有5項指南提供了特定時間范圍內(nèi)預(yù)期血紅蛋白上升的情況。總體來說，指南的平均評分為4.4分（滿分7分）。討論：討論了各指南在妊娠期缺鐵性貧血篩查和治療方面的異同，指出指南之間存在的主要分歧，并建議未來需要進一步明確篩查方法、劑量、時間和鐵劑補充途徑的最佳方案。結(jié)論：仍需明確妊娠期補鐵的最佳篩查方法、給藥方案、時間和途徑。需要更多可靠的隨機對照數(shù)據(jù)來指導妊娠期缺鐵性貧血的預(yù)防和管理，制訂更明確的國際指南。引言缺鐵性貧血（Iron deficiency anemia，IDA）是最常見的營養(yǎng)缺乏癥，影響全球12億人，非貧血性鐵缺乏使受影響人數(shù)增至近30億[1]。妊娠期IDA與母嬰不良健康結(jié)局密切相關(guān)，包括產(chǎn)婦死亡率和產(chǎn)后出血風險增加，以及新生兒早產(chǎn)、低出生體重和小于胎齡兒（SGA）的風險增加[2,3]。妊娠期IDA的患病率較高，尤其在中低收入國家，接近50%[4]。盡管WHO等組織提出了全球營養(yǎng)目標，妊娠期IDA的發(fā)病率依然居高不下，2000年至2019年間僅從41%降至37%[5]。 IDA通常通過口服補鐵治療，亞鐵鹽因吸收和生物利用度較高而被廣泛使用。然而口服鐵劑可能引發(fā)嚴重的胃腸道副作用，如便秘、惡心、腹瀉等，影響治療依從性。妊娠期的胃腸道紊亂和其他潛在條件，如惡心、嘔吐、胃灼熱、痔瘡等，可能進一步降低鐵的吸收。盡管口服鐵劑相對便宜且使用廣泛，其效果可能因攝入不當、依從性差和不良反應(yīng)而受限。此外，對于鐵儲備充足的孕婦，常規(guī)補鐵可能增加高血壓、小于胎齡兒和妊娠期糖尿病的風險[5,6]。本文對妊娠期IDA篩查和管理的國際指南進行了回顧，以評估妊娠期IDA管理指南在國際上的差異，并使用評估臨床實踐指南方法學質(zhì)量通用工具對指南進行評價。材料與方法通過PubMed和TRIP數(shù)據(jù)庫進行搜索，篩選范圍限于1998年后發(fā)布的英文指南，關(guān)鍵詞包括”缺鐵性貧血”、”妊娠”、”臨床實踐指南”等。最終納入了14項來自NICE、RCOG、WHO、ACOG等國際機構(gòu)的指南。使用AGREE II GRS工具評估指南質(zhì)量，評分涵蓋開發(fā)過程、展示風格、報告完整性和推薦的臨床有效性等四個方面。評審由兩名產(chǎn)科醫(yī)生、一名血液學家和一名營養(yǎng)師獨立完成，并為每項指南提供了評分反饋。結(jié)果表1總結(jié)了各指南在以下臨床問題上的內(nèi)容，包括：妊娠期IDA的診斷標準、是否推薦常規(guī)補鐵及其劑量、篩查建議、確診后補鐵的推薦劑量和頻率，以及補鐵后的隨訪建議。在診斷標準方面，大多數(shù)指南（12/14）建議妊娠早期血紅蛋白應(yīng)低于11g/dL，中晚期低于10.5g/dL，4項指南在妊娠晚期也使用低于11g/dL的標準[7-10]。僅有4項指南提供了產(chǎn)后Hb診斷閾值，多數(shù)為低于10g/dL，澳大利亞紅十字會的指南提出，產(chǎn)后Hb低于11g/dL應(yīng)視為貧血[1,10-12]。只有一半的指南建議妊娠期常規(guī)補鐵，其中一項特別指出，目前沒有足夠證據(jù)支持此做法[13]。在篩查建議方面，5項指南推薦妊娠期間除全血細胞計數(shù)外還應(yīng)進行鐵蛋白篩查[7,10-12,14]，2項指南建議對高危人群進行選擇性鐵蛋白篩查[1,15]，1項指南建議在可行的情況下使用鐵蛋白[16]。而FIGO委員會和國際工作組明確反對妊娠期常規(guī)使用鐵蛋白篩查[9]。關(guān)于補鐵治療，對于已確診的妊娠期IDA，絕大多數(shù)指南推薦每日口服100mg至200mg元素鐵，但2項指南建議每日兩次或三次[14,17]。英國的指南建議早晨服用較低劑量（40mg-80mg）的元素鐵，而瑞士指南則認為每日攝入量低于100mg不足以治療IDA。僅有3項指南提及妊娠期和產(chǎn)后使用靜脈注射鐵劑的Hb閾值[7,12,14]。亞太地區(qū)專家建議Hb低于9.9g/dL時使用靜脈鐵劑，并在低于9g/dL時考慮輸血[12]。瑞士指南建議，如果在口服補鐵治療兩周后Hb升高不到1g/dL，或Hb低于9g/dL且口服治療不耐受或依從性差，或產(chǎn)后Hb低于9.5?g/dL，應(yīng)采用靜脈注射鐵劑[7]。新西蘭的指南規(guī)定，除了鐵蛋白低于15μg/L，產(chǎn)前靜脈輸注鐵劑的Hb閾值設(shè)定為7g/dL。該指南還規(guī)定，若Hb＜100g/dL、鐵蛋白＜15μg/L且預(yù)計提前分娩時，可考慮靜脈注射鐵劑。隨訪方面，僅8項指南規(guī)定了開始口服鐵劑后復(fù)查Hb的時間，通常為開始治療后4周。1項指南建議在妊娠晚期的情況下，除了復(fù)查鐵蛋白外，還應(yīng)在3周時提前檢測Hb。有3項指南沒有具體說明妊娠期口服鐵劑治療后的隨訪建議[11,13,18]。僅有5項指南給出了在特定時間范圍內(nèi)Hb預(yù)期上升的結(jié)果[7,12,14,17,19]。在這14個指南中，各領(lǐng)域的AGREE II GRS評分平均值為4.4分（范圍3.5-6.5），其中英國血液學標準委員會指南得分最高（平均6.5分）[1]。WHO、美國預(yù)防服務(wù)工作組和ACOG的指南得分也較高，平均分分別為5.5、5.1和4.7分[13,18,20]。評分較低的指南往往在證據(jù)基礎(chǔ)、利益相關(guān)者參與及展示風格上表現(xiàn)不足。不同學科的評審員在評分上也存在差異，血液學家的評分通常較高，臨床營養(yǎng)師指出，某些指南建議進行膳食咨詢，但并未提供支持材料以供從業(yè)者參考。討論本研究分析了14項國際指南在妊娠期IDA篩查和管理方面的差異。盡管這些指南在某些方面有重疊，但它們的建議在診斷標準、補鐵推薦、篩查方法及隨訪建議等方面存在顯著差異。 01 關(guān)于IDA的診斷標準大多數(shù)指南一致認為，妊娠早期Hb水平應(yīng)低于11g/dL，妊娠中期、晚期應(yīng)低于10.5g/dL。然而，一些指南對妊娠期晚期的標準存在分歧，例如，有指南認為Hb低于11g/dL也應(yīng)視為貧血。 02 妊娠期常規(guī)鐵補充建議約一半的指南推薦進行常規(guī)補鐵，特別是在IDA高發(fā)地區(qū)。然而，部分指南認為目前沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)補鐵，并對其潛在副作用表示擔憂，不加選擇補鐵可能增加妊娠期高血壓、糖尿病、小于胎齡兒、早產(chǎn)及死胎的風險[5,6,21,22]。妊娠期間鐵攝入過多可能通過多種機制造成危害，高血紅蛋白濃度可能會增加血液粘度并損害胎盤血流，過多的鐵攝入可能會通過餐后循環(huán)非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵增加而導致氧化應(yīng)激，從而導致脂質(zhì)過氧化和胎盤細胞DNA損傷。鐵過載還可能損害對炎癥和感染的全身反應(yīng)，并損害母體腸道微生物群。 03 篩查建議部分指南推薦在妊娠期進行血清鐵蛋白檢測，以更準確地診斷IDA（僅篩查全血細胞計數(shù)會遺漏非貧血性缺鐵）。然而，也有指南指出血清鐵蛋白檢測在妊娠晚期可能不準確，因為炎癥反應(yīng)可能導致假性升高，血液稀釋導致其可能出現(xiàn)假性降低。有指南建議在進行血清鐵蛋白檢測時，同時進行C反應(yīng)蛋白檢查[7]。2項指南建議僅在Hb水平正常的情況下才使用鐵蛋白篩查高危人群[1,15]。 04 補鐵劑量和頻率大多數(shù)指南推薦每日口服100mg-200mg的元素鐵，但也有部分指南建議每日分兩次或三次服用鐵劑。英國的一項指南則推薦每日服用40mg-80mg鐵劑，并提供了低劑量元素鐵的吸收優(yōu)勢證據(jù)。有2項指南提到了隔日給藥或間歇性給藥以幫助吸收[1,18]。因為最近的科學證據(jù)表明隔日給藥在非妊娠人群中具有更好的吸收性和生物利用度[23,24]。鐵調(diào)素（一種參與鐵吸收和體內(nèi)平衡的重要肽）隨著每日口服鐵的增加而增加，而高鐵調(diào)素水平抑制鐵的吸收，導致鐵被困在儲存池中[25]。2項指南特別規(guī)定了靜脈注射鐵劑的特定Hb閾值[7,11]。臨床表現(xiàn)、孕周和緊迫性有時會決定靜脈注射鐵劑的需求，但從藥物、人員配備和可能的并發(fā)癥的角度來看，與口服補鐵相比，靜脈補鐵可能增加了成本[26]，且靜脈輸注鐵外滲可能導致永久性含鐵血黃素皮膚染色，在靜脈給藥前需充分告知這一風險。 05 隨訪建議關(guān)于隨訪的建議也不一致，很少有指南給出具體的隨訪建議，說明血紅蛋白升高到什么程度是可接受的，以及預(yù)期多久會升高。雖然多數(shù)指南建議在補鐵4周后進行隨訪，但也有指南建議更早或更晚進行檢查。本研究使用AGREE II GRS工具對指南進行了評價，發(fā)現(xiàn)指南在開發(fā)過程、展示風格、報告完整性和臨床有效性等方面的評分存在顯著差異。盡管某些指南在某些領(lǐng)域得分較高，但總體評分受到其他領(lǐng)域的影響。這表明在制定臨床實踐指南時，需要進一步提升透明度和報告質(zhì)量。綜上所述，妊娠期IDA的篩查和管理仍缺乏統(tǒng)一的國際標準，尤其是在常規(guī)補鐵、篩查方法和隨訪建議方面。這些差異反映了各國在醫(yī)療資源、實踐習慣和指南制定過程中的不同。因此，未來需要更多的隨機對照試驗和高質(zhì)量證據(jù)，以幫助制定更一致和有效的國際指南。討論妊娠期IDA的管理在全球范圍內(nèi)存在顯著差異，尤其是在篩查、常規(guī)補鐵和治療后的隨訪等方面。盡管已有多個國際指南提供了相關(guān)建議，但在如何最優(yōu)地篩查、預(yù)防和治療IDA方面仍然缺乏共識。總體而言，妊娠期IDA仍然是一個全球性健康問題，需要進一步明確最佳的篩查和管理方法。未來需要更多的高質(zhì)量隨機對照試驗，以提供有力證據(jù)，幫助制定更一致和有效的國際指南，從而改善母嬰健康結(jié)局。