生育本身對(duì)孕婦和新生兒都存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不論選擇何種分娩方式。在特定臨床情況下，如前置胎盤或子宮破裂，剖宮產(chǎn)往往被視為最安全的分娩方法。然而，對(duì)于大多數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)妊娠的孕婦來說，剖宮產(chǎn)分娩似乎比陰道分娩更容易導(dǎo)致母體發(fā)病率和死亡率的上升。難產(chǎn)通常是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)干預(yù)的主要原因。 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）于2024年發(fā)布的《第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的分娩管理》實(shí)踐指南旨在明確產(chǎn)程停滯的定義，并提供針對(duì)第一產(chǎn)程難產(chǎn)和第二產(chǎn)程難產(chǎn)的處理建議，以優(yōu)化分娩管理并幫助評(píng)估處理難產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證。 01 產(chǎn)程和產(chǎn)程停滯 傳統(tǒng)上，產(chǎn)程的開始被定義為出現(xiàn)規(guī)律和有疼痛的子宮收縮，導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張或容受，或兩者兼而有之。然而，產(chǎn)程起始怎樣用文字定義存在很大不同，回顧性研究通常采用入院時(shí)間或首次宮頸檢查作為起始點(diǎn)，而這可能低估了產(chǎn)程前期的持續(xù)時(shí)間。 第一產(chǎn)程被定義為在分娩開始到宮口開全或?qū)m頸擴(kuò)張到10cm的間隔。第一產(chǎn)程進(jìn)一步分為潛伏期和活躍期兩個(gè)階段。潛伏期的特點(diǎn)是起始于規(guī)律的子宮收縮，終于宮頸快速變化的開始，伴有逐漸的、相對(duì)緩慢的宮頸擴(kuò)張。而這個(gè)宮頸快速變化的階段被稱為活動(dòng)期，直到宮口開全。 第二產(chǎn)程起始于宮頸擴(kuò)張到10cm，終于新生兒娩出。 第三產(chǎn)程是從新生兒分娩到產(chǎn)后胎盤娩出的這段時(shí)間。 推薦一 ACOG推薦宮頸擴(kuò)張6cm作為活躍期的開始。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 根據(jù)2010年Zhang氏產(chǎn)程圖，潛伏期走向活躍期的過渡點(diǎn)大概在宮頸擴(kuò)張6cm時(shí)。雖然這反映的是平均起點(diǎn)，也許會(huì)有一個(gè)宮口擴(kuò)張4cm到6cm之間的范圍，在此范圍之后宮頸變化的速度迅速增加。但是，活躍期干預(yù)和活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)至少要到宮口擴(kuò)張到6cm后才考慮。 推薦二 ACOG推薦活躍期停滯應(yīng)定義為：宮口擴(kuò)張至少6cm、已破膜、正常宮縮達(dá)4小時(shí)，宮頸擴(kuò)張一直無進(jìn)展；或?qū)m縮不佳但使用縮宮素加強(qiáng)宮縮已達(dá)6小時(shí)仍無進(jìn)展。（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 活躍期延長(zhǎng)是指產(chǎn)程進(jìn)展慢于正常，而活躍期停滯是指盡管做了最大努力加速產(chǎn)程，產(chǎn)程仍然停滯?；钴S期延長(zhǎng)或停滯的危險(xiǎn)因素包括但不限于：初產(chǎn)、大于胎齡兒、母體肥胖、高齡孕婦、胎兒頭位（如枕后位）和頭盆不稱?；钴S期延長(zhǎng)和活躍期停滯與母體和新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，包括：剖宮產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、胎兒酸中毒、新生兒NICU入住率。 推薦三 ACOG推薦第二產(chǎn)程延長(zhǎng)定義為：初產(chǎn)婦屏氣用力超過3小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦屏氣用力超過2小時(shí)，而診斷第二產(chǎn)程停滯應(yīng)采用個(gè)體化的方法。當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程的時(shí)長(zhǎng)超過這些參數(shù)時(shí)，推薦綜合考慮產(chǎn)程進(jìn)展、能夠影響陰道分娩可能性的臨床因素、可采用的干預(yù)措施的風(fēng)險(xiǎn)和收益的評(píng)估以及孕婦的個(gè)人意愿。（強(qiáng)力推薦，高質(zhì)量證據(jù)） 推薦四 第二產(chǎn)程停滯的早期認(rèn)識(shí)有賴于：盡管存在正常的宮縮、屏氣用力以及足夠的時(shí)間，胎兒仍沒有旋轉(zhuǎn)或下降。（可靠的臨床觀點(diǎn)） 推薦五 ACOG推薦在分娩的任何階段緩解疼痛，提供神經(jīng)根麻醉。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 局部麻醉對(duì)孕婦是一種非常有效的產(chǎn)程止痛方式。對(duì)選擇了產(chǎn)程中局部鎮(zhèn)痛的孕婦來說，全面的回顧分析表明：不管是哪種神經(jīng)根麻醉的類型，還是鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)均未增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。 02 第一產(chǎn)程難產(chǎn)的處理 處理第一產(chǎn)程進(jìn)展異常的各種策略已經(jīng)研究很多。20世紀(jì)60年代，愛爾蘭的O'Driscoll等人提出了一個(gè)全面的產(chǎn)程管理方法，現(xiàn)在稱為積極產(chǎn)程管理，以縮短產(chǎn)程時(shí)間。這個(gè)方法包括統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：臨產(chǎn)的診斷、胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)催產(chǎn)素的應(yīng)用，以及一對(duì)一護(hù)理。在一個(gè)大樣本隨機(jī)試驗(yàn)（1934名）中，F(xiàn)rigoletto等比較了積極產(chǎn)程管理和常規(guī)分娩管理，得出的結(jié)論是積極產(chǎn)程管理可以縮短產(chǎn)程、減少孕產(chǎn)婦發(fā)熱，但不減少剖宮產(chǎn)率。隨后的四項(xiàng)薈萃分析表明，積極產(chǎn)程管理并沒有顯著降低剖宮產(chǎn)率。鑒于已知的產(chǎn)程延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，積極產(chǎn)程管理傾向于預(yù)期管理；這種方法可以在討論已知的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)之后根據(jù)孕婦的偏好進(jìn)行調(diào)整。 推薦六 ACOG推薦對(duì)催產(chǎn)和引產(chǎn)的孕婦進(jìn)行以加速產(chǎn)程為目的的羊膜切開術(shù)。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)） 多項(xiàng)研究報(bào)告了羊膜切開術(shù)在自然臨產(chǎn)和引產(chǎn)中的應(yīng)用，對(duì)照組為不干預(yù)、其他干預(yù)措施和作為其他干預(yù)措施的輔助。在所有納入的試驗(yàn)中，新生兒結(jié)局沒有進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，但沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)增加與人工破膜相關(guān)。 推薦七 ACOG推薦低劑量或高劑量的催產(chǎn)素應(yīng)用是合理的積極處理產(chǎn)程、減少手術(shù)分娩的方法。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)） 目前的研究表明，不同的催產(chǎn)素給藥方案對(duì)母體或新生兒的影響沒有顯著差異；因此，無論是低劑量還是高劑量給藥方案都是積極處理產(chǎn)程、減少手術(shù)分娩的合理方法。應(yīng)用催產(chǎn)素的最大劑量尚未確定。 推薦八 ACOG推薦在已破膜孕婦中使用宮內(nèi)壓力導(dǎo)管，以確定活躍期延長(zhǎng)者或外監(jiān)護(hù)不能準(zhǔn)確地記錄宮縮時(shí)的宮縮是否合適。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 03 第二產(chǎn)程難產(chǎn)的處理 推薦九 ACOG推薦宮口開全即開始屏氣用力。（強(qiáng)力推薦，高質(zhì)量證據(jù)） 對(duì)局部麻醉后的初產(chǎn)婦，在第二產(chǎn)程中的處理策略之一是選擇開始屏氣用力的時(shí)機(jī)。宮口一開全立即開始屏氣用力更接近于沒有局部麻醉的孕婦進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)本能地開始屏氣用力。 與枕前位的頭位相比，其它頭位的陰道手術(shù)產(chǎn)和剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。手轉(zhuǎn)胎頭是一個(gè)由醫(yī)生協(xié)助旋轉(zhuǎn)胎頭以獲得更有利于分娩的先露、以縮小的頭徑通過母體骨盆的過程。成功手轉(zhuǎn)胎頭的相關(guān)因素包括：自然臨產(chǎn)、胎頭銜接，以及宮口開全之后、診斷產(chǎn)程停滯之前的屏氣用力。 在第二產(chǎn)程中手轉(zhuǎn)胎頭的時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，一些醫(yī)生選擇早期旋轉(zhuǎn)，也有人選擇先看看是否會(huì)隨著孕婦屏氣用力而自動(dòng)旋轉(zhuǎn)。
