醫(yī)生手記 | 揭秘妊娠期缺鐵性貧血與IDWA：原因、預(yù)防、治療，母嬰健康全攻略！
2024-06-18
作者：黃靖冰
來(lái)源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
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鐵缺乏癥（iron deficiency，ID）和缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是影響全世界的健康的普遍而重要的問(wèn)題，是妊娠期常見(jiàn)的合并癥。發(fā)展中及發(fā)達(dá)國(guó)家妊娠婦女貧血的發(fā)病率分別為52％和23%，我國(guó)孕婦的發(fā)生率約30%。妊娠早、中、晚期IDA患病率分別為9.6%、19.8%和33.8%。母體鐵儲(chǔ)存耗盡時(shí)，胎兒鐵儲(chǔ)存也隨之減少。
妊娠期需要補(bǔ)充葉酸、補(bǔ)充鈣，還一定要補(bǔ)鐵嗎？缺鐵對(duì)胎兒及其未來(lái)有哪些影響？什么是非貧血鐵缺乏？產(chǎn)后貧血的標(biāo)準(zhǔn)與產(chǎn)前一樣嗎？又應(yīng)該如何治療呢？我們一起來(lái)學(xué)習(xí)！
一、妊娠期缺鐵性貧血對(duì)母嬰的影響
當(dāng)孕媽媽處于ID或IDA狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)的胎兒很聰明，他們會(huì)優(yōu)先滿(mǎn)足自身生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)鐵的需要，剩余的鐵才留給孕媽媽母體[1]，所以當(dāng)缺鐵狀況下，首先影響的是孕媽媽。
01 對(duì)母體的影響：
鐵是參與體內(nèi)氧運(yùn)輸?shù)闹匾獱I(yíng)養(yǎng)素，如果鐵元素缺乏，會(huì)引起孕媽媽身體供氧不足，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等均受影響，從而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。
（1）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)
孕媽媽缺鐵會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白的攜氧能力降低，容易出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，特別是貧血比較嚴(yán)重的孕媽媽?zhuān)瑫?huì)有氣急、呼吸加快、心率加快、心悸等缺氧表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。
（2）消化系統(tǒng)表現(xiàn)
貧血會(huì)影響消化液的分泌，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致消化腺體萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致消化功能減低，會(huì)有消化不良、食欲減退、腹脹、大便不規(guī)律等表現(xiàn)。
（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)
貧血導(dǎo)致缺血缺氧還會(huì)對(duì)神經(jīng)組織產(chǎn)生損傷，孕媽媽會(huì)有頭昏、耳鳴、頭痛、失眠、多夢(mèng)、記憶減退、注意力不集中等表現(xiàn)。除此之外，貧血會(huì)影響免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致孕媽媽抵抗力低下，容易生?。蝗辫F性貧血還會(huì)影響皮膚黏膜等毛細(xì)血管的供血，孕媽媽會(huì)出現(xiàn)皮膚蒼白、怕冷等情況。
（4）產(chǎn)后抑郁
缺鐵性貧血可能是產(chǎn)后抑郁癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素。研究特別發(fā)現(xiàn)，缺鐵與產(chǎn)后抑郁、壓力和認(rèn)知功能有很強(qiáng)的聯(lián)系。在母乳喂養(yǎng)和恢復(fù)月經(jīng)時(shí)，母親對(duì)鐵的需求會(huì)更高。
（5）產(chǎn)后出血發(fā)生率升高
2023年6月，國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊柳葉刀子刊《The Lancet Global Health》（IF：34.3）發(fā)表了一篇題為“Maternal anaemia and the risk of postpartum haemorrhage: a cohort analysis of data from the WOMAN-2 trial”的研究論文[2]，該研究通過(guò)對(duì)World Maternal Antifirinnolytic-2（WOMAN-2）試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行前瞻性隊(duì)列分析，評(píng)估孕婦貧血與產(chǎn)后出血的相關(guān)性。
研究納入10620例符合標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)陰道分娩的中度或重度貧血婦女，有10561名受試者（99.4%）擁有完整研究數(shù)據(jù)，其中有8791例中度貧血婦女，1770例重度貧血婦女研究發(fā)現(xiàn)：隨著產(chǎn)前血紅蛋白濃度的降低，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。
若伴有其他產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素（如產(chǎn)前出血、胎盤(pán)異?；蚋腥镜龋?，當(dāng)血紅蛋白濃度從90g/L降低到70g/L時(shí)，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)將從6.9%增加到12.2%（風(fēng)險(xiǎn)增加77%）。
在沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素的婦女中，血紅蛋白從90g/L降低到70g/L時(shí)，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)從3.8%增加到6.6%（風(fēng)險(xiǎn)增加75%）。研究分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前血紅蛋白濃度對(duì)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的比例影響在伴/不伴有其他危險(xiǎn)因素中并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.072）。
此外，除了產(chǎn)后出血外，還有14名婦女發(fā)生死亡（6例中度貧血，8例重度貧血），其產(chǎn)前平均血紅蛋白為68.4g/L（SD 19.1）；與中度貧血相比，重度貧血與死亡幾率增加相關(guān)（OR 6.65 [95% CI 2.30–19.18]）。
02 對(duì)胎兒及新生兒的影響：
胎兒通過(guò)胎盤(pán)與母體之間進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氣體的交換，從母體攝取營(yíng)養(yǎng)來(lái)滿(mǎn)足自身的生長(zhǎng)發(fā)育需求。如果孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，血液攜氧能力和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量不足，胎盤(pán)可能會(huì)發(fā)生絨毛退行性病變，或出現(xiàn)出血、壞死、梗塞等情況，導(dǎo)致胎兒無(wú)法攝取足夠的維生素、鐵、鈣等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，與胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒畸形、死產(chǎn)等胎兒不良結(jié)局有關(guān)[3]。
（1）鐵缺乏在妊娠期不同階段的影響
2019年國(guó)外一項(xiàng)妊娠結(jié)局薈萃分析表明：妊娠早期鐵缺乏與低出生體重、早產(chǎn)和小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；孕晚期母體鐵缺乏與巨大兒和大胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。
（2）先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加
研究人員利用動(dòng)物模型證明，如果母親在懷孕早期嚴(yán)重缺鐵和貧血，這將增加其后代患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。2021年發(fā)表的英國(guó)牛津大學(xué)使用小鼠來(lái)研究母體缺鐵如何影響胚胎發(fā)育，結(jié)果顯示：孕早期鐵攝入量低會(huì)使后代患先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，孕婦總鐵攝入量與先天性心臟缺陷的調(diào)整OR值（95%CI）。母體鐵缺乏會(huì)導(dǎo)致其后代出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管缺陷。妊娠早期補(bǔ)充鐵可減少胎兒心血管缺陷，建議計(jì)劃懷孕的女性在整個(gè)妊娠期間保持最佳鐵水平。
（3）影響智力
大腦的發(fā)育是在妊娠期三個(gè)月到6歲之間完成的，嬰兒出生半年之后，腦組織的重量則能夠達(dá)到成年人的80%，三歲之前神經(jīng)細(xì)胞則會(huì)分裂到140億個(gè)，如果在妊娠期出現(xiàn)了貧血的情況，則會(huì)影響腦細(xì)胞的能量代謝以及功能的發(fā)育，甚至?xí)绊懮窠?jīng)遞質(zhì)的代謝，另外小腦以及海馬對(duì)于缺鐵性貧血也比較敏感。
（4）晝夜規(guī)律難以養(yǎng)成
正常嬰兒在光線(xiàn)充足時(shí)易于覺(jué)醒，黑暗時(shí)腦對(duì)痛覺(jué)及一些刺激形成的化學(xué)遞質(zhì)透過(guò)的速度減慢，逐漸養(yǎng)成夜間睡眠和白天覺(jué)醒的生活規(guī)律。缺鐵時(shí)光線(xiàn)的透過(guò)速度差別消失，夜間對(duì)一切感覺(jué)都同白天一樣靈敏。
（5）影響語(yǔ)言能力
孕婦貧血會(huì)使胎兒在母體當(dāng)中處于缺氧和缺鐵的狀態(tài)當(dāng)中，出生之后很容易出現(xiàn)精神不佳、容易疲憊、對(duì)外界事物沒(méi)有興趣等情況，這種落后的認(rèn)知能力，如果一直都沒(méi)有能夠緩解，則會(huì)影響孩子將來(lái)的語(yǔ)言能力。
（6）影響視覺(jué)和動(dòng)作的協(xié)調(diào)性
孕婦貧血對(duì)胎兒的視覺(jué)和動(dòng)作協(xié)調(diào)性造成不良的影響，孩子出生之后在玩玩具或者拿比較小的東西時(shí)，往往會(huì)表現(xiàn)得特別緩慢，因?yàn)橐曈X(jué)無(wú)法和動(dòng)作達(dá)到協(xié)調(diào)。
（7）影響肌肉發(fā)育
孕婦貧血會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足的情況，尤其是容易出現(xiàn)先天性肌紅蛋白內(nèi)含鐵不足，使寶寶出生之后很容易出現(xiàn)肌肉無(wú)力的情況，有些情況嚴(yán)重的甚至連一個(gè)微小的動(dòng)作都無(wú)法完成，比如抬頭、翻身、坐立等等，長(zhǎng)此以往，會(huì)形成惡性循環(huán)，使孩子的肌肉發(fā)育變得更加遲緩。
（8）影響抵抗力
貧血的孕婦分娩的孩子抵抗力相對(duì)比較弱，即使后天拼盡全力調(diào)養(yǎng)，體質(zhì)仍落后于正常的寶寶，而且在今后的學(xué)習(xí)和生活中生病的概率也會(huì)更高，抵抗力明顯低于正常的寶寶。
（9）自閉癥風(fēng)險(xiǎn)增加
如果孕婦30周前即存在貧血，寶寶出生后神經(jīng)發(fā)育障礙（如自閉癥譜系障礙、注意力缺陷、多動(dòng)癥、智力缺陷等）的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加[4]。
（10）記憶力落后
患有缺鐵性貧血的孕婦，會(huì)影響胎兒大腦的正常發(fā)育。由于含鐵的酶多聚集在大腦的邊緣上，是腦的記憶貯存部位。缺鐵時(shí)該部位的酶活力不足，導(dǎo)致記憶力落后，幼時(shí)背誦和識(shí)數(shù)能力明顯落后于同齡兒。
二、引起妊娠期缺鐵性貧血的原因
妊娠期貧血的原因多種多樣，可能有生理性（稀釋性）貧血、缺鐵性貧血、某些遺傳性貧血（地中海貧血、鐮狀細(xì)胞?。┖瞳@得性貧血（葉酸缺乏、維生素B12缺乏、其他營(yíng)養(yǎng)缺乏、自身免疫性溶血、甲狀腺功能減退和慢性腎臟病等）[5]，其中，生理性貧血和缺鐵是妊娠期貧血最常見(jiàn)的原因。
01 妊娠期鐵需求量增加：
妊娠期鐵的需要量增加是孕婦缺鐵的主要原因。以每毫升血液含有0.5mg鐵，妊娠期血容量增加1450ml，需增加鐵650mg-750mg，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需250mg-350mg，故妊娠期需增加鐵1000mg。妊娠中期需鐵3mg-4mg/天，妊娠晚期6mg-7mg/天，需求量增加。
02 妊娠期生理性貧血：
妊娠期孕婦血容量平均增加50%，但血漿要比紅細(xì)胞增加得多，血液相對(duì)稀釋?zhuān)詥翁槔焉锲陂g血漿容積增加了40%-50%，紅細(xì)胞質(zhì)量增加了15%-25%[6]，血漿容積增加更多反映為血紅蛋白和血細(xì)胞比容的下降。
03 食物中鐵攝入和吸收不足：
每日飲食中含鐵10mg-15mg，吸收率僅為10%（1mg-1.5mg），孕中、晚期鐵的最大吸收率可達(dá)40%，但仍不能滿(mǎn)足需求，若不及時(shí)補(bǔ)充鐵劑，容易耗盡體內(nèi)儲(chǔ)存鐵造成貧血。再者如果孕吐、飲食調(diào)整不好、挑食、偏食、飲食結(jié)構(gòu)不合理或者素食等因素，更容易導(dǎo)致鐵的攝入不足，發(fā)生貧血。
04 孕婦自身情況的影響：
大部分女性在懷孕開(kāi)始時(shí)沒(méi)有儲(chǔ)存足夠的鐵，來(lái)滿(mǎn)足妊娠期對(duì)鐵需要量的增加；孕前貧血未糾正，加之妊娠期妊娠反應(yīng)，胃液分泌不足，大大降低鐵的吸收率，更容易出現(xiàn)缺鐵性貧血。尤其是孕中晚期，很容易出現(xiàn)貧血癥狀。
05 缺乏葉酸或維生素B12：
因缺乏葉酸或者維生素B12而導(dǎo)致貧血的孕婦，除咨詢(xún)醫(yī)生有針對(duì)性地服用葉酸片、多維片等外，也應(yīng)當(dāng)在日常飲食中多吃富含葉酸的食物、富含維生素的食物。
06 某些疾病引發(fā)：
如鐮狀細(xì)胞貧血病遺傳性血液疾病等。
三、缺鐵性貧血的預(yù)防
01 重視對(duì)鐵缺乏高危人群的管理：
（1）患過(guò)貧血；
（2）多次妊娠；
（3）在一年內(nèi)連續(xù)妊娠；
（4）挑食及素食者等。存在高危因素的孕婦，即使Hb≥110g/L也應(yīng)檢查是否存在鐵缺乏。對(duì)以上高危人群及早篩查，及早做出干預(yù)措施。
02 妊娠期口服低劑量鐵劑進(jìn)行每日常規(guī)補(bǔ)鐵是國(guó)內(nèi)外臨床的共識(shí)：
在排除禁忌證之后，一般建議所有孕婦常規(guī)補(bǔ)鐵[7]，由于妊娠期對(duì)鐵的需求增加，即便身體不處于缺鐵狀態(tài)，也需要維持每天30mg元素鐵的低劑量攝入以免耗空身體本身的庫(kù)存[9]。世界各重要組織指南如下：
（1）妊娠期間低劑量補(bǔ)鐵可改善母體血液學(xué)參數(shù)，降低足月缺鐵的可能性，并且與危害無(wú)關(guān)。建議在早期開(kāi)始補(bǔ)充低劑量鐵，以降低分娩時(shí)產(chǎn)婦貧血的發(fā)生率。－－《婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床管理指南-2021》美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)；
（2）所有孕婦在整個(gè)妊娠期都應(yīng)盡早開(kāi)始每日補(bǔ)充30mg-60mg元素鐵。－－《孕婦每日補(bǔ)充鐵和葉酸指南》WHO 2023年8月9日更新替代2014版；
（3）對(duì)具有缺鐵風(fēng)險(xiǎn)的非貧血女性，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始預(yù)防性補(bǔ)鐵40mg-80mg元素鐵/天。－－《英國(guó)妊娠期缺鐵管理指南 2020》血液學(xué)雜志；
（4）孕婦應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑，每日補(bǔ)充50mg-60mg元素鐵，持續(xù)整個(gè)妊娠期。－－《缺鐵性貧血營(yíng)養(yǎng)防治專(zhuān)家共識(shí)》中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)。
03 非貧血鐵缺乏（IDWA）的診斷與管理是一項(xiàng)臨床挑戰(zhàn)：
非貧血鐵缺乏（iron deficiency without anaemia，IDWA）是一種未被臨床充分認(rèn)識(shí)、診斷和治療的疾病，無(wú)論是否貧血，都應(yīng)用口服鐵劑治療缺鐵（ID）。在過(guò)去的二十年中，缺鐵臨床指南一直認(rèn)為輕度缺鐵（ID）如（IDWA）只會(huì)對(duì)健康造成輕微影響，并且認(rèn)為對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)鐵治療，沒(méi)有重要的臨床獲益。
越來(lái)越多的研究表明，即使是輕度缺鐵（ID）（血清鐵蛋白SF＜20mg/l-35mg/l），也會(huì)導(dǎo)致疲勞、認(rèn)知功能改變、有氧運(yùn)動(dòng)能力下降、不寧?kù)o綜合征、睡眠質(zhì)量下降等癥狀。最近的研究表明，非貧血鐵缺乏（IDWA）比缺鐵性貧血（IDA）對(duì)健康產(chǎn)生更嚴(yán)重的不良影響：增加低出生體重、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡率，使嬰兒和學(xué)齡前兒童精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育和認(rèn)知功能受損。因此要重視非貧血鐵缺乏（IDWA）的診斷與管理。
