產(chǎn)后出血一直是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，但絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的。新修訂的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2023）》對(duì)產(chǎn)后出血的病因及高危因素、臨床表現(xiàn)及診斷、預(yù)防及處理流程進(jìn)行了全面闡述。婦產(chǎn)科網(wǎng)邀請(qǐng)到北京大學(xué)第一醫(yī)院的楊慧霞教授為大家解讀新版指南的重點(diǎn)內(nèi)容。
問題一
首先請(qǐng)您介紹下，新版指南與上一版相比，進(jìn)行了哪些修訂，作為產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該特別注意哪些方面？
本版新指南是繼2009年《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》和2014年《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》發(fā)布之后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)基于國內(nèi)外最新的產(chǎn)后出血研究進(jìn)展進(jìn)行修訂的。新版指南針對(duì)大家最為關(guān)心的產(chǎn)后出血相關(guān)問題提出了六個(gè)推薦：
【推薦一】預(yù)防產(chǎn)后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯(lián)合使用麥角新堿（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高）。
【推薦二】發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)搶救（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。
【推薦三】縮宮素是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線用藥，若縮宮素效果不佳，應(yīng)盡早使用其他宮縮劑（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。
【推薦四】一旦診斷產(chǎn)后出血（不論病因），應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中）。
【推薦五】如果宮縮劑無法止血，應(yīng)盡快尋求其他止血方法，包括宮腔填塞及其他手術(shù)止血方法（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。
【推薦六】產(chǎn)后出血輸血目標(biāo)是維持血紅蛋白≥70g/L、PT及APTT均<1.5倍平均值、血小板≥50×109/L、纖維蛋白原≥2g/L（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。
產(chǎn)后出血一直是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，但絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的。新修訂的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2023）》對(duì)產(chǎn)后出血的病因及高危因素、臨床表現(xiàn)及診斷、預(yù)防及處理流程進(jìn)行了全面闡述。
婦產(chǎn)科網(wǎng)邀請(qǐng)到北京大學(xué)第一醫(yī)院的楊慧霞教授為大家解讀新版指南的重點(diǎn)內(nèi)容。
問題二
診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量的準(zhǔn)確測(cè)量和估計(jì)，請(qǐng)您談?wù)劗a(chǎn)科醫(yī)生在臨床中怎樣才能更準(zhǔn)確的估計(jì)出血量？
對(duì)于即將分娩的孕婦，需要了解其有無產(chǎn)后出血的高危因素存在。針對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的孕產(chǎn)婦，在分娩過程中需嚴(yán)密觀察、計(jì)算出血量。常用的估計(jì)出血量的方法有：
1.稱重法或容積法：這是理論上最準(zhǔn)確估計(jì)產(chǎn)后出血量的方法，應(yīng)作為首選方法。由于往往無法完全收集產(chǎn)后出血而導(dǎo)致估計(jì)不準(zhǔn)確，尤其是低估出血量可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。有條件者可在陰道分娩時(shí)使用一次性收集袋。
2.休克指數(shù)法：休克指數(shù)（shock index，SI）=心率/收縮壓（mmHg，1mmHg=0.133kPa），SI對(duì)應(yīng)的估計(jì)出血量見表1。在稱重法或容積法不能準(zhǔn)確估計(jì)出血量的情況下，SI法顯得尤為重要，能夠作為判斷出血嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。產(chǎn)婦SI的正常范圍為0.7~0.9，SI>0.9時(shí)輸血率及死亡率將增加［1］。
表1 休克指數(shù)與估計(jì)出血量的對(duì)應(yīng)關(guān)系
3.血紅蛋白水平的測(cè)定：在產(chǎn)后出血早期，血紅蛋白水平常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量［2］。出血及循環(huán)穩(wěn)定后，血紅蛋白水平每下降10 g/L，估計(jì)出血量約為400ml。
4.生命體征：出血程度與對(duì)應(yīng)的生命體征及臨床表現(xiàn)的變化［3］參考表2。
表2 出血程度分級(jí)及臨床表現(xiàn)［3］
出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150ml/min，3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%，24h內(nèi)出血量超過總血容量［4］。
楊教授還提到無論孕產(chǎn)婦是否存在產(chǎn)后出血的高危因素，都應(yīng)在其分娩過程中仔細(xì)觀察、嚴(yán)密計(jì)算出血量，對(duì)所有產(chǎn)后出血患者做到早識(shí)別、早診斷。
產(chǎn)后出血一直是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，但絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的。新修訂的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2023）》對(duì)產(chǎn)后出血的病因及高危因素、臨床表現(xiàn)及診斷、預(yù)防及處理流程進(jìn)行了全面闡述。
婦產(chǎn)科網(wǎng)邀請(qǐng)到北京大學(xué)第一醫(yī)院的楊慧霞教授為大家解讀新版指南的重點(diǎn)內(nèi)容。
問題三
產(chǎn)后出血是嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命的分娩并發(fā)癥，請(qǐng)您分享一下您及團(tuán)隊(duì)處理產(chǎn)后出血的經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中有哪些需要特別注意的地方？
楊教授談到在日常工作中應(yīng)把產(chǎn)后出血的預(yù)防工作做到位，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的高危因素評(píng)估。針對(duì)第三產(chǎn)程，積極應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血；胎盤娩出后，觀察產(chǎn)婦子宮收縮情況，根據(jù)產(chǎn)婦出血量、子宮收縮情況等給予積極干預(yù)。產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)，應(yīng)開放產(chǎn)婦靜脈通路、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、計(jì)算其出血量，給予產(chǎn)婦除縮宮素之外的宮縮劑以進(jìn)一步加強(qiáng)子宮收縮等。如處理無效，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)手術(shù)止血。醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行產(chǎn)后出血的相關(guān)培訓(xùn)，以不斷提高對(duì)產(chǎn)后出血的處置能力。
近些年隨著多種縮宮素的應(yīng)用，單純因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血越來越少見，但引發(fā)產(chǎn)后出血的四大原因：子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙可以相互影響。真正導(dǎo)致產(chǎn)后出血不良結(jié)局的出現(xiàn)，多見于胎盤植入等特殊情形。對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展較快、胎兒娩出后迅速出現(xiàn)急性凝血功能障礙的產(chǎn)婦，應(yīng)考慮胎盤早剝?cè)诋a(chǎn)程中發(fā)生的可能性，這些也是容易導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血及產(chǎn)后出血不易救治的情況，應(yīng)引起重視。
參考文獻(xiàn)：
[1]Escobar MF, Nassar AH, Theron G, et al. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2022,157(Suppl 1):3?50. DOI: 10.1002/ijgo.14116.
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[4]B?Lynch C. A comprehensive textbook of postpartum hemorrhage: an essential clinical reference for effective management[M]. 2nd ed. London: Sapiens Publishing,2012:1?12.
專家簡介
楊慧霞 教授
北京大學(xué)第一醫(yī)院
北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師
享受“國務(wù)院政府特殊津貼”專家
中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)副主任委員，兼全國產(chǎn)科學(xué)組組長
中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主委，兼營養(yǎng)代謝學(xué)組組長
中國婦幼健康研究會(huì)副會(huì)長，兼母胎醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員
中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、母胎醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員
中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生命早期發(fā)育與疾病控制專業(yè)委員會(huì)主任委員
北京醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員
國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）母胎醫(yī)學(xué)專家組專家
責(zé)編：孫雯
