醫(yī)生手記 | 藥流后不全流產(chǎn)應(yīng)對策略，清宮or藥物保守、期待治療？
2024-09-12
作者：靳穎
來源：婦產(chǎn)科網(wǎng)微信公眾號
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藥物流產(chǎn)作為非侵入性避孕補(bǔ)救措施，廣泛應(yīng)用于早期妊娠。其簡化流程、減輕身心負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢顯著，但不全流產(chǎn)作為潛在并發(fā)癥，隨妊娠時(shí)間延長而增加，影響女性健康。不全流產(chǎn)導(dǎo)致殘留物影響子宮收縮，引發(fā)出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，威脅生殖健康。因此，優(yōu)化不全流產(chǎn)診治策略至關(guān)重要。本文綜述其進(jìn)展，聚焦藥物治療在減少清宮術(shù)、降低并發(fā)癥及提升滿意度上的潛力，并參考《2020 ACOG實(shí)踐簡報(bào)：孕齡≤70d藥物流產(chǎn)（No.225）》等文獻(xiàn)，為臨床提供最新建議，旨在提升診療水平，更好地保障女性生殖健康。
藥物流產(chǎn)
藥物流產(chǎn)（medication abortion MA），是指采用口服米非司酮與米索前列醇藥物終止妊娠的一種人工終止妊娠方法，是避孕失敗的補(bǔ)救措施。適用于確診為宮內(nèi)妊娠，無MA禁忌證、自愿要求使用MA的育齡女性。對于不宜采取手術(shù)終止妊娠的高危孕婦，MA仍是較為安全的。
MA優(yōu)點(diǎn)：無需手術(shù)、損傷小、疼痛小、精神負(fù)擔(dān)小等
MA缺點(diǎn)：時(shí)間長、陰道流血時(shí)間長、出血量多、完全終止妊娠率約90%，有不全流產(chǎn)可能
美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)布的《2020 ACOG實(shí)踐簡報(bào)：孕齡≤70d藥物流產(chǎn)（No.225）》對早孕期孕婦使用藥物終止妊娠具有重要指導(dǎo)作用。我國關(guān)于藥物終止≥8孕周妊娠的多中心臨床藥物研究證實(shí)，米非司酮配伍米索前列醇終止8-16周妊娠是安全有效的。
不全流產(chǎn)
不全流產(chǎn)（incomplete abortion），是指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，是人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn)后的常見并發(fā)癥。隨著患者孕齡增加，MA的完全終止妊娠率呈下降趨勢。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織或部分蛻膜、胎盤組織等胚胎附屬物殘留，影響子宮收縮，以致陰道出血較多，甚至因出血過多而發(fā)生失血性休克。陰道出血時(shí)間較長，易發(fā)生感染、貧血、月經(jīng)改變、繼發(fā)不孕及由此產(chǎn)生的畏懼、煩躁等心理變化。通常尿液人絨毛膜促性腺激素（hCG）或血β-hCG陽性，B超檢查宮腔內(nèi)無完整的孕囊結(jié)構(gòu)，代之以強(qiáng)回聲或混合性回聲，周邊伴或不伴血流信號，則可以確診。
藥物流產(chǎn)后不全流產(chǎn)的治療方法
目前針對不全流產(chǎn)的治療手段主要包括清宮術(shù)、藥物保守治療和期待治療。清宮術(shù)有效率較高，但是作為一種有創(chuàng)操作，可能對患者身心造成一定的創(chuàng)傷，如子宮內(nèi)膜損傷、子宮穿孔、宮腔粘連、感染甚至繼發(fā)不孕等，增加患者痛苦。近年研究顯示，藥物治療不全流產(chǎn)尤其是宮腔內(nèi)殘留物較小時(shí)（直徑≤2.5cm），療效較明顯，依從性好，不僅能減少清宮術(shù)相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，并且增加患者滿意度?！?020 ACOG實(shí)踐簡報(bào)：孕齡≤70d藥物流產(chǎn)（No.225）》推薦：若MA不完全，可根據(jù)孕婦實(shí)際情況和意愿，選擇重復(fù)應(yīng)用米索前列醇、清宮術(shù)或者期待治療。
01 藥物保守治療
適應(yīng)證：
①妊娠物殘留時(shí)間較短（陰道出血時(shí)間≤14d）；
②B超提示宮腔內(nèi)存在混合樣結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲伴或不伴血流信號，宮腔內(nèi)殘留組織直徑較小（直徑≤2.5cm）；
③血β-hCG陽性（水平較低）。
禁忌證：
①陰道出血多于平時(shí)月經(jīng)量；
②存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)需行手術(shù)治療；
③心、肝、腎等重要臟器功能損害以及存在藥物過敏或禁忌證，尤其是米索前列醇類似物過敏可引起喉頭水腫，嚴(yán)重時(shí)可引起過敏性休克；
④疑似異位妊娠者；
⑤不能除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?
⑥不愿接受藥物保守治療的患者；
⑦沒有隨訪條件者。
妊娠殘留組織直徑＞2.5cm，血β-hCG水平較高時(shí)（多數(shù)認(rèn)為＞400IU/L），藥物治療不全流產(chǎn)失敗的可能性較大，應(yīng)與患者充分溝通。
藥物治療主要包括前列腺素類藥物、聯(lián)合米非司酮、雌孕激素及中藥等。
1.1 前列腺素類藥物
1.1.1 米索前列醇
米索前列醇作為合成前列素E1的一種衍生物，在藥理活性方面與E1類前列素相似，通過促進(jìn)膠原酶和彈性蛋白酶的釋放，從而引起子宮平滑肌的收縮，能夠軟化宮頸，增強(qiáng)子宮張力，提高宮內(nèi)壓，子宮在妊娠早期對米索前列醇的敏感性較高，促進(jìn)宮腔殘留物排出，可以獲得滿意療效。
米索前列醇的治療方案主要包括：
①米索前列醇單獨(dú)應(yīng)用，單劑量（米索前列醇400ug陰道/舌下或600ug口服）或重復(fù)劑量（米索前列醇400ug陰道/舌下，4h重復(fù)1次，共2次），兩者臨床效果相當(dāng)，但重復(fù)劑量容易引起腹瀉，推薦單劑量；
②米索前列醇與縮宮素聯(lián)合運(yùn)用（米索前列醇600ug口服單次聯(lián)合縮宮素10IU qd連用3d），能夠活化電壓-依賴性Ca2+通道，使細(xì)胞外Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使磷酸肌醇水解，肌醇1，4，5-三磷酸鹽生成，釋放細(xì)胞內(nèi)Ca2+，促進(jìn)蛻膜合成內(nèi)源性的前列腺素E1類似物使子宮收縮，排出宮腔殘留物，提高完全流產(chǎn)率，縮短出血時(shí)間，達(dá)到治療目的。陰道內(nèi)用藥的優(yōu)勢為避免口服引起的胃腸道反應(yīng)，用于陰道出血不多者，給藥劑量400ug-600ug，一般為單劑量給藥。在不全流產(chǎn)早期（藥物流產(chǎn)后10d-15d）給予米索前列醇治療效果優(yōu)于晚期用藥（藥物流產(chǎn)后16d-21d）。
1.1.2 卡前列甲酯栓（卡孕栓）
卡前列甲酯栓為天然前列腺素F2α的衍生物，天然前列腺素F2α廣泛存在于人體各組織與體液中，能增加子宮平滑肌的收縮頻率和收縮幅度，抑制內(nèi)源性黃體激素的分泌，降低血孕酮水平，終止妊娠，具有較強(qiáng)的抗生育作用。有研究報(bào)道，卡前列甲酯栓1mg陰道用藥配伍米非司酮治療不全流產(chǎn)療效同清宮術(shù)，并能減少出血量、縮短陰道出血時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率。用法：米非司酮25mg，bid，連用3d，或米非司酮200mg，頓服1次；第3或第4日陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓1-2粒（0.5mg-1mg），臥床休息2h，觀察陰道出血、腹痛及其它相關(guān)不良反應(yīng)情況。
1.2 米非司酮
米非司酮是抗孕激素受體拮抗劑，主要作用于子宮蛻膜，競爭性結(jié)合孕酮受體，使血管充血水腫，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞變性，使血清β-hCG水平下降，黃體溶解，蛻膜變性；同時(shí)，由于內(nèi)膜壞死釋放內(nèi)源性前列腺素，還可有效促使宮頸軟化以及宮縮。2018年12月世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布《流產(chǎn)的醫(yī)學(xué)管理指南》中不建議米非司酮用于不全流產(chǎn)。但國內(nèi)外均有研究報(bào)道，米非司酮用于終止早期妊娠、不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等治療中取得了較好的效果，單獨(dú)應(yīng)用米非司酮治療不全流產(chǎn)有效率較單獨(dú)應(yīng)用縮宮素或中成藥高，且陰道出血時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間較短；米非司酮用于終止不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)治療效果與清宮術(shù)相當(dāng)，其有效率范圍為61.6%-100%。
米非司酮的常用治療方案主要包括：
①米非司酮聯(lián)合米索前列醇：小劑量米非司酮25mg-50mg，qd/bid，連續(xù)應(yīng)用2d-3d，總量不超過200mg，聯(lián)合米索前列醇600ug-800ug單次口服；
②米非司酮聯(lián)合縮宮素：米非司酮25mg，bid；或者米非司酮50mg，qd＋縮宮素10IU，qd，連用3d；
③米非司酮與中藥聯(lián)合應(yīng)用，米非司酮25mg，bid，連用3d＋五加生化膠囊2.4g，bid，連用14d。
1.3 雌、孕激素
大量雌激素可使子宮內(nèi)膜迅速增值修復(fù)，出血停止，殘留組織粘連處的子宮內(nèi)膜增殖，有利于殘留組織與宮壁分離。同時(shí)，雌激素提高子宮平滑肌對內(nèi)外源性縮宮素的敏感性，増強(qiáng)子宮平滑肌的收縮，軟化機(jī)化的殘留組織，使其易于剝離，并可使子宮口松弛，易于排出。孕激素能使增生的子宮內(nèi)膜分泌化，停藥后由于雌孕激素迅速撤退，子宮內(nèi)膜完整剝脫，剝脫過程中將宮腔內(nèi)殘留組織一并排出，起到藥物刮宮的作用。雌孕激素聯(lián)合治療效果優(yōu)于單用孕激素。激素治療不全流產(chǎn)有效率高于采用縮宮素、中藥方劑、單純抗感染治療等方法，且明顯減少陰道出血時(shí)間、縮短月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。對低hCG水平患者效果更加顯著。研究表明激素治療有效率60%-100%。
雌、孕激素治療方案舉例：
①單用孕激素治療（黃體酮20mg im qd*3d/安宮黃體酮 10mg po qd*10d/黃體酮膠丸200mg po bid*5d）；
②雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用（口服避孕藥去氧孕烯炔雌醇1片 qd*21d；補(bǔ)佳樂2-3mg po tid*10d與安宮黃體酮10mg po qd*10d；補(bǔ)佳樂3-4mg po qd*21d與黃體酮膠囊100mg po bid 10d序貫治療；補(bǔ)佳樂1mg po qd*7-10d與安宮黃體酮10-12mg po qd*4-7d序貫治療）。
1.4 中藥
中藥治療不全流產(chǎn)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，不良反應(yīng)小，療效顯著。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)活血化瘀中藥可增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮，促使宮腔殘留組織的排出，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)和子宮的復(fù)原，縮短陰道流血時(shí)間和流血量。
臨床常用的中成藥及劑量如下：
①五加生化膠囊2.4 g，bid，連用14d；
②口服桂枝茯苓膠囊3粒，tid，連用14d；
③新生化顆粒；
④益母草膏；
⑤辯證施治，自制湯藥等。
1.5 中西醫(yī)結(jié)合
中藥方劑或成藥與雌孕激素、縮宮素、米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合治療不全流產(chǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療能更好地發(fā)揮中西醫(yī)藥物各自的優(yōu)勢，標(biāo)本兼顧，能夠提高子宮收縮性，加速宮內(nèi)殘留物排出，減少陰道出血量；同時(shí)縮短陰道出血時(shí)間，可減少宮腔感染、宮腔粘連、繼發(fā)不孕等并發(fā)癥，患者滿意率高，更易接受，減少患者痛苦，減少醫(yī)療糾紛。聯(lián)合治療有效率78.9%-100%。
02 期待療法
對于出血不多、超聲檢測宮腔殘留物較?。ㄖ睆剑?cm）且無血流信號的患者也可采取期待療法，觀察7-14天，并可等待下次月經(jīng)來潮排出宮腔殘留物。
03 手術(shù)治療
若保守治療過程中出現(xiàn)以下情況需改行清宮術(shù)：
①陰道出血多于平時(shí)月經(jīng)量；
②存在感染風(fēng)險(xiǎn)；
③如果藥物治療2周后不能除外絨毛殘留或月經(jīng)來潮后彩色超聲提示仍有宮腔殘留病灶；
④藥物過敏反應(yīng)嚴(yán)重。
若出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)可行宮腔鏡手術(shù)：
①藥物保守治療時(shí)間長、組織物持續(xù)殘留；
②清宮術(shù)后仍有組織殘留，并機(jī)化；
③宮腔殘留組織部位隱蔽如組織宮角處殘留或隱匿的邊緣性剖宮產(chǎn)切口妊娠殘留；
④清宮術(shù)很難完全清除干凈，術(shù)后仍有殘留或大量出血的可能。
宮腔鏡可以精準(zhǔn)、有效地去除宮腔內(nèi)殘留組織，避免損傷正常子宮內(nèi)膜，同時(shí)對宮腔形態(tài)以及是否存在宮腔粘連等做出判斷，從而可以根據(jù)患者生育要求給出恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。圖1為不全流產(chǎn)診治流程。
